Ευρωκλινική Παίδων

Δρ. Θεοδώτα Λιακοπούλου-Τσιτσιπή

Διευθύντρια Παιδιατρικού Τμήματος Ευρωκλινικής Παίδων

ΠΑΝΔΗΜΙΑ ΝΕΑΣ ΓΡΙΠΗΣ Α (Η1Ν1)

Ο ιός γρίπης Α (Η1Ν1) είναι ένας νέος ιός που περιλαμβάνει 8 γονίδια. Τα 6 προέρχονται από προηγούμενη τριπλή αναδιάταξη ιών της γρίπης των χοίρων με γονίδια από πηγές πτηνών, χοίρων και εποχικής γρίπης Η3Ν2 του ανθρώπου και δυο γονίδια από Ευρωασιατική γρίπη των χοίρων, όλα αυτά αναμειγνυόμενα σε έναν άγνωστο ξενιστή. Στην επιφάνειά του είναι ιδιαίτερης σημασίας οι περιοχές αιμαγλουτινίνης (πρωτεΐνη που επιτρέπει την προσκόλληση του ιού στα κύτταρα του ξενιστή και την είσοδό του σε αυτά) και νευραμινιδάσης (ένζυμο που βοηθάει τον πολλαπλασιασμό του ιού).

Ο ιός εισέρχεται στο αναπνευστικό σύστημα του ανθρώπου και χρησιμοποιεί τα κύτταρά του για να πολλαπλασιασθεί. Στη συνέχεια οι ιοί απελευθερώνονται για να μολύνουν και άλλα κύτταρα. Το ανοσοποιητικό σύστημα αμύνεται σε διάφορα επίπεδα. Τα κύτταρα-φονιάδες επιτίθενται στα μολυσμένα με τον ιό κύτταρα, ενώ τα παραγόμενα αντισώματα μπλοκάρουν τους υποδοχείς αιμαγλουτινίνης εμποδίζοντας τον ιό να μολύνει νέα κύτταρα. Όπως είναι γνωστό δεν υπάρχει θεραπεία κατά των ιώσεων. Τα αντιιικά φάρμακα, όμως μειώνουν τη διάρκεια και περιορίζουν τη σοβαρότητα της νόσου. Στην προκειμένη περίπτωση αναστέλλουν τη δράση του ενζύμου νευραμινιδάση εμποδίζοντας τον πολλαπλασιασμό του ιού στα κύτταρα. Ο ιός επίσης μπορεί να μεταλλαχθεί. Λάθη στο γενετικό υλικό μπορεί να συμβούν κατά την αναπαραγωγή ή να γίνει ανταλλαγή γενετικού υλικού με άλλους ιούς γρίπης με αποτέλεσμα τη δημιουργία νέου ιού που δεν αναγνωρίζει το ανοσοποιητικό σύστημα.

Τρόπος μετάδοσης του ιού

Ο ιός μεταδίδεται κυρίως τις 3 - 4 πρώτες ημέρες από την έναρξη συμπτωμάτων μέσω σταγονιδίων (βήχας-φτέρνισμα), με άμεση-έμμεση επαφή χεριών με αναπνευστικές εκκρίσεις (ο ιός ζει για αρκετές ώρες σε σκληρές επιφάνειες όπως πόμολα, τηλέφωνα, παιχνίδια). Τονίζεται ότι τα μικρά παιδιά μεταδίδουν τον ιό πάνω από 5 ημέρες.

Στον Πίνακα 3 φαίνεται η επίπτωση της εποχικής γρίπης και της νέας γρίπης στις διάφορες ηλικιακές ομάδες (στοιχεία του Κέντρου Ελέγχου Νοσημάτων των ΗΠΑ).

Πίνακας 3. Προσβολή διαφόρων ηλικιών από τον ιό της εποχικής γρίπης και το νέο ιό της γρίπης Η1Ν1

Ηλικία σε έτη	0-4	5-9	10-17	18-49	50-64	65+
Εποχική γρίπη*	16%	3%	3%	19%	15%	44%
Νέα γρίπη**	22%	19%	15%	31%	10%	3%

*Επί τη βάσει 3930 περιστατικών εποχικής γρίπης (2007-2008), ** Επί τη βάσει 312 περιστατικών νέας γρίπης (Απρίλιος- Ιούνιος 2009)

Συμπτώματα

Η λοίμωξη από το νέο ιό γρίπης Α(Η1Ν1) μπορεί να εκδηλωθεί με ένα ευρύ φάσμα συμπτωμάτων, όπως: πυρετός, βήχας, καταρροή, άλγος στην κατάποση, μυαλγίες, πονοκέφαλος, ρίγη και αίσθημα κόπωσης. Στα παιδιά είναι πιθανή η εμφάνιση διαρροιών και εμέτων. Οι εκδηλώσεις ποικίλουν σε βαρύτητα από ήπιες έως πολύ σοβαρές.

Συμπτώματα που απαιτούν άμεσα ιατρική βοήθεια είναι:

Παράταση υψηλού πυρετού για περισσότερο από 3 ημέρες
Βελτίωση των συμπτωμάτων για λίγες ημέρες και κατόπιν νέα επιδείνωσή τους
Δύσπνοια σε ηρεμία ή με άσκηση
Πόνος στο στήθος
Αιμορραγική ή σκουρόχρωμη απόχρεμψη
Κυάνωση
Έμετοι – διάρροιες – σημεία αφυδάτωσης
Επεισόδια σπασμών
Διαταραχή επιπέδου συνείδησης (νωθρότητα-διέγερση)

Φαρμακευτική αγωγή

Στις περισσότερες περιπτώσεις δεν απαιτείται χορήγηση αντιιικών φαρμάκων για την αντιμετώπιση της γρίπης με εξαίρεση τις ομάδες υψηλού κινδύνου για σοβαρή νόσο ή επιπλοκές. Σε κάθε περίπτωση η ένδειξη χορήγησης αντιιικών φαρμάκων τίθεται από τους ιατρούς και χορηγούνται κατά προτίμηση τις πρώτες 48 ώρες της νόσου. Τα χορηγούμενα φάρμακα είναι δυο: η οσελταμιβίρη (Tamiflu) και η ζαναμιβίρη. Πρόκειται για αναστολείς του ενζύμου νευραμινιδάση, που ο ιός χρησιμοποιεί για τον πολλαπλασιασμό του. Το δεύτερο (εισπνεόμενο) δεν χορηγείται σε παιδιά κάτω των 7 ετών και σε άτομα με αναπνευστικό πρόβλημα (άσθμα, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια). Ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (EMEA, European Medicine Agency) έχει εγκρίνει τη χορήγηση οσελταμιβίρης για τη θεραπεία της γρίπης και σε βρέφη κάτω του έτους. Είναι απαραίτητη η ιατρική επίβλεψη των βρεφών που λαμβάνουν θεραπεία με οσελταμιβίρη. Ιδιαίτερα τα βρέφη κάτω των 3 μηνών πρέπει να παρακολουθούνται σε νοσοκομείο.

ΠΡΟΣΟΧΗ! απαγορεύεται η χρήση ασπιρίνης ή προϊόντων με ασπιρίνη για συμπτωματική ανακούφιση (π.χ. πυρετού, κεφαλαλγίας, μυαλγιών) ιδιαίτερα σε παιδιά και εφήβους με γρίπη λόγω του αυξημένου κινδύνου συνδρόμου Reye.

Ομάδες υψηλού κινδύνου για σοβαρή νόσηση ή εμφάνιση επιπλοκών από τη γρίπη (συστάσεις χορήγησης αντιιικής αγωγής)

Άτομα που έχουν:

Νοσήματα του αναπνευστικού συστήματος (περιλαμβάνονται και άτομα που λαμβάνουν αγωγή για άσθμα)
Νοσήματα του καρδιαγγειακού συστήματος (εξαιρείται η απλή υπέρταση)
Νεφρική νόσος
Ηπατική νόσος
Νευρολογικά ή, νευρομυϊκά νοσήματα
Αιματολογικές διαταραχές (περιλαμβάνονται και αιμοσφαιρινοπάθειες)
Μεταβολικές διαταραχές (περιλαμβάνονται σακχαρώδης διαβήτης και μεγάλη παχυσαρκία με BMI≥40)
Ανοσοκαταστολή (νόσημα ή λήψη φαρμάκων)
Άτομα μικρότερα από 19 ετών που λαμβάνουν μακροχρόνια αγωγή με ασπιρίνη
Έγκυες γυναίκες (αντιιική αγωγή συνιστάται μετά το πρώτο τρίμηνο της κύησης)
Παιδιά ηλικίας μικρότερης των 5 ετών
Άτομα 65 ετών και άνω
Τρόφιμοι ιδρυμάτων

Σαν χημειοπροφύλαξη για το νέο ιό της γρίπης χορηγούνται τα ίδια φάρμακα (οσελταμιβίρη ή ζαναμιβίρη).

Διάρκεια χορήγησης 10 ημέρες μετά την τελευταία γνωστή έκθεση.

Χημειοπροφύλαξη δίνεται σε:

S Άτομα που ανήκουν σε κάποια από τις ομάδες υψηλού κινδύνου για σοβαρή νόσηση και εμφάνιση επιπλοκών από τη γρίπη και ήρθαν σε στενή επαφή με άρρωστο που εμφανίζει συμπτώματα γρίπης ή είναι επιβεβαιωμένο κρούσμα νέας γρίπης Α(Η1Ν1)

S Επαγγελματίες υγείας υπό προϋποθέσεις

S Συρροή κρουσμάτων σε κλειστούς πληθυσμούς (νοσοκομεία, μονάδες φροντίδας ηλικιωμένων, ιδρύματα χρονίως πασχόντων)

Γενικά προληπτικά μέτρα

Τονίζεται η ιδιαίτερη σημασία των μέτρων αναπνευστικής υγιεινής και υγιεινής των χεριών (Σχέδιο 1). Συστήνεται:

να καλύπτουμε το στόμα και τη μύτη με χαρτομάντιλο κατά το βήχα ή φτέρνισμα
να πετάμε τα χαρτομάντιλα σε δοχείο απορριμμάτων
σε περίπτωση που αυτό δεν είναι εφικτό να βήχουμε ή φτερνιζόμαστε στο πάνω μέρος του βραχίονα
μπορεί να χρειαστεί να βάλουμε χειρουργική μάσκα για την προστασία άλλων
πλένουμε συχνά τα χέρια με σαπούνι και νερό ή χρησιμοποιούμε αλκοολούχο διάλυμα

Είναι απαραίτητος ο συχνός και σχολαστικός καθαρισμός όλων των χώρων και αντικειμένων που έρχονται σε στενή επαφή με χέρια (π.χ. πόμολα πόρτας, κάνουλες βρύσης, παιχνίδια, τραπέζια). Τα κοινά καθαριστικά μέσα που χρησιμοποιούνται συνήθως είναι επαρκή π.χ. διάλυμα χλωρίνης 1/10.

Γενικά μέτρα για την πρόληψη εξάπλωσης της γρίπης στο σπίτι

Να κρατάτε το άρρωστο άτομο όσο το δυνατόν πιο απομονωμένο από τα υπόλοιπα μέλη της οικογένειας, ιδιαίτερα εάν είναι άτομα υψηλού κινδύνου για την εμφάνιση επιπλοκών από τη γρίπη
Να υπενθυμίζετε στον ασθενή να καλύπτει το στόμα και τη μύτη του με ένα χαρτομάντιλο κατά το βήχα ή το φτέρνισμα και να πλένει τα χέρια του συχνά, ιδιαίτερα μετά τον βήχα ή το φτέρνισμα
Όλοι όσοι διαμένουν στο σπίτι πρέπει να πλένουν συχνά τα χέρια τους χρησιμοποιώντας σαπούνι και νερό ή ένα αλκοολούχο αντισηπτικό διάλυμα. Ιδιαίτερα στα παιδιά πρέπει τακτικά να υπενθυμίζεται η διαδικασία αυτή
Εάν στο οικογενειακό περιβάλλον του ασθενή υπάρχει άτομο που ανήκει στις ομάδες υψηλού κινδύνου για την εμφάνιση επιπλοκών από τη γρίπη, τότε πρέπει να αποφεύγεται η στενή επαφή (σε απόσταση μικρότερη των 2 μέτρων) με τον ασθενή
Εάν είναι αδύνατη η αποφυγή στενής επαφής, συστήνεται η χρήση απλής χειρουργικής μάσκας. Μετά την αφαίρεση της μάσκας πρέπει να ακολουθεί προσεκτική υγιεινή των χεριών. Σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να λαμβάνονται αντιιικά φάρμακα χωρίς να υπάρχει οδηγία από ιατρό

Οι άνθρωποι με γρίπη που αναρρώνουν στο σπίτι πρέπει:

Να συμβουλεύονται ιατρό για κάθε ειδική φροντίδα που μπορεί να χρειαστούν, ιδιαίτερα εάν πρόκειται για έγκυες γυναίκες ή για πάσχοντες από χρόνια νοσήματα
Να συμβουλεύονται ιατρό για το αν θα πρέπει να πάρουν αντιιικά φάρμακα
Να παραμένουν στο σπίτι για 7 ημέρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων
τους ή για τουλάχιστον ένα 24ωρο μετά την αποδρομή τους (ότι από τα δύο διαρκεί περισσότερο)

Μέτρα περιορισμού εξάπλωσης στο σχολείο

Μέτρα προσωπικής υγιεινής (χεριών, αναπνευστικού) και χώρων (καθαριότητα και αερισμός).

Οδηγίες για μείωση συνωστισμού.

Παραμονή στο σπίτι ύποπτων ή επιβεβαιωμένων κρουσμάτων κάτω από ιατρική φροντίδα.

Επιλεκτική διακοπή των μαθημάτων σύμφωνα με τις ισχύουσες σήμερα οδηγίες των αρμόδιων φορέων.

Συστάσεις για εμβολιασμό κατά της εποχικής γρίπης (Κέντρο Ελέγχου Λοιμώξεων ΗΠΑ, 31 Ιουλίου 2009)

Όλα τα παιδιά ηλικίας 6 μηνών μέχρι 18 ετών (Προτεραιότητα: 6 μηνών μέχρι 4 ετών)
Όσοι συγκατοικούν ή φροντίζουν βρέφη κάτω των 6 μηνών
Χρόνια νοσήματα (αναπνευστικού, κυκλοφορικού, νεφρών, ήπατος, νευρομυϊκά, αιματολογικά, μεταβολικά, ανοσοκαταστολή)
Χρόνια χρήση ασπιρίνης (παιδιά, έφηβοι)
Επαγγελματίες χώρου υγείας και περίθαλψης
Άτομα άνω των 50 ετών
Άτομα σε ιδρύματα, γηροκομεία κ.τ.λ.

Κύριες κατηγορίες προτεραιότητας για κάλυψη με εμβόλιο νέας γρίπης
(Ευρωπαϊκή Επιτροπή, SEC 1189 final, 15.09.2009)

1^η κατηγορία προτεραιότητας: Διατήρηση ουσιωδών υπηρεσιών υγείας.

Εργαζόμενοι σε Υπηρεσίες υγείας
Εργαζόμενοι σε άλλες βασικές υπηρεσίες

2^η κατηγορία προτεραιότητας: Ομάδες υψηλού κινδύνου (μείωση νοσηρότητας, θνησιμότητας)

Πολύ μικρά παιδιά (6 μηνών έως δυο ετών)
Άτομα μεταξύ 25 μηνών και 64 ετών με χρόνια προβλήματα.
Έγκυες γυναίκες
Άτομα ≥ 65 ετών

3^η κατηγορία προτεραιότητας: Περιορισμός ταχύτητας εξάπλωσης και επιβάρυνσης στο σύστημα υγείας

Υγιή παιδιά και ενήλικες 25 μηνών - 18 ετών
Υγιή άτομα εκτός των ανωτέρω ομάδων

Που βρισκόμαστε σήμερα και τι μπορεί να συμβεί με τον ιό στο μέλλον;

Η νέα γρίπη είναι μια νόσος με ταχεία εξάπλωση και ήπιες κλινικές εκδηλώσεις στις περισσότερες των περιπτώσεων. Σύμφωνα με επιδημιολογικά δεδομένα αναμένεται να νοσήσει συνολικά το 15-45% του πληθυσμού και επομένως αναμένεται αύξηση του αριθμού και των σοβαρά νοσούντων, αύξηση των νοσηλευομένων ασθενών και φυσικά και των θανάτων. Τρία είναι τα πιθανά σενάρια:

S Ο ιός μεταλλάσσεται και γίνεται λιγότερο μεταδοτικός. Όχι πολύ πιθανό!

S Ο ιός παραμένει γενετικά σταθερός, πολύ λοιμογόνος αλλά όχι ιδιαίτερα θανατηφόρος (αυτό που συμβαίνει τώρα).

S Ο ιός γίνεται περισσότερο μολυσματικός και θανατηφόρος (αυτό το σενάριο ευτυχώς δεν φαίνεται πολύ πιθανό).

Απαιτείται ψυχραιμία, επαγρύπνηση και συνεχής ενημέρωση.