Αιματολογικά Προβλήματα & Εγκυμοσύνη: Εισαγωγή

Τα αιματολογικά προβλήματα είναι αρκετά συχνά στην κύηση, η οποία είναι μια ξεχωριστή κατάσταση για την γυναίκα. Είναι το μοναδικό φαινόμενο της βιολογίας, όπου το έμβρυο, έχοντας τα μισά χαρακτηριστικά του «ξένα» προς τα χαρακτηριστικά της μητέρας «μεταμοσχεύεται στο ενδομήτριο» χωρίς κίνδυνο να «απορριφθεί», όπως συμβαίνει με κάθε άλλου είδους μεταμόσχευση. Η μητέρα πρέπει να προσαρμοσθεί στην νέα αυτή κατάσταση και να μπορέσει να εξασφαλίσει την σωστή ανάπτυξη του εμβρύου που εννιά μήνες αργότερα θα έλθει στη ζωή ως τέλειος άνθρωπος. Η προσαρμογή αυτή συνεπάγεται μερικές βασικές μεταβολές, που συνήθως κυμαίνονται σε ανεκτά όρια, ενώ σπανιότερα γίνονται σοβαρότερες και επηρεάζουν την μητέρα και ίσως το έμβρυο. Η σύντομη αυτή περιγραφή αποσκοπεί να παρουσιάσει τις κύριες μεταβολές του αίματος στην εγκυμοσύνη που προσαπαιτούν ιατρική παρέμβαση.

Αναιμία

Αποτελεί σύνηθες πρόβλημα και οδηγεί συχνά σε αδικαιολόγητες ανησυχίες και άσκοπες ιατρικές παρεμβάσεις. Κατ’ αρχήν είναι «φυσιολογικό» φαινόμενο. Με την πρόοδο της εγκυμοσύνης η μητέρα πρέπει να αυξήσει την ποσότητα του αίματός της για να μπορεί να αντιμετωπίσει τις πρόσθετες ανάγκες παροχής οξυγόνου στον πλακούντα και το έμβρυο. Αυτό το επιτυγχάνει με αύξηση των ερυθροκυττάρων της, με άλλα λόγια με επίταση της παραγωγής τους, που φθάνει μέχρι το περίπου 30% της βασικής τιμής (πριν από την κύηση). Παράλληλα αυξάνεται και το πλάσμα, που γίνεται με κατακράτηση νερού και μπορεί να φθάσει στο 40% και πλέον της βασικής τιμής. Με την κατακράτηση αυτή το αίμα «αραιώνεται». Έτσι, προοδευτικά, από τον δεύτερο έως τον έβδομο μήνα της εγκυμοσύνης η αιμοσφαιρίνη της μητέρας μειώνεται, χωρίς αυτό να υποδηλώνει παθολογική κατάσταση. Έπειτα, περί τον 8ο μήνα αρχίζει να επανέρχεται και πλησιάζει τα φυσιολογικά επίπεδα περί τον τοκετό, αν και εκεί μπορεί και πάλι να διαταραχθεί εξ αιτίας της απρόβλεπτης απώλειας αίματος. Σε μία μελέτη που έγινε στην Ελλάδα το 1977 σε 497 έγκυες γυναίκες χωρίς ιατρικά προβλήματα (κατά τεκμήριο υγιείς), κατανεμημένες στους μήνες της κύησης, η αιμοσφαιρίνη, στον πρώτο μήνα της κύησης από 12.70 g/dl, μειώθηκε προοδευτικά στο 10.95 στον 6ο μήνα και επανήλθε στο 11.3 g/dl πριν από τον τοκετό. Η διακύμανση ήταν +/- 0.7 g/dl. Hαιμοσφαιρίνη 400 γυναικών χωρίς ιατρικά προβλήματα εκτός κύησης ήταν 13.7 g/dl. Οι τιμές αυτές εξασφαλίζουν την κανονική ανάπτυξη του εμβρύου και την καλή κατάσταση της μητέρας.

Όμως στη χώρα μας πρέπει να ληφθεί υπ’ όψη και μία άλλη σημαντική παράμετρος. Οι παραπάνω διακυμάνσεις ισχύουν όταν η έγκυος δεν είναι «φορέας» κάποιας μορφής Μεσογειακής Αναιμίας και, κατά βάση, της β-Μεσογειακής αναιμίας που είναι η συχνότερη. Η κατάσταση αυτή, που ονομάζεται και «β- θαλασσαιμία», χαρακτηρίζεται από μειωμένη πλήρωση των ερυθροκυττάρων με αιμοσφαιρίνη και μικρή αναιμία χωρίς καμία επιβάρυνση του φορέα, γιατί η επαρκής μεταφορά οξυγόνου εξασφαλίζεται με άλλους μηχανισμούς. Η θαλασσαιμία είναι συχνή στην Ελλάδα με μέση συχνότητα 7%, δηλαδή 1 στα 12-13 άτομα. Η συχνότητα αυτή κυμαίνεται ευρύτατα, απο 1-2 % έως και 14 στα εκατό. Η θαλασσαιμία μεταδίδεται κληρονομικά. Όταν σε ένα ζεύγος ένας από τους δύο γονείς είναι φορέας θαλασσαιμίας, τότε οι μισοί απόγονοι θα την κληρονομήσουν, χωρίς καμία συνέπεια.
Όμως όταν σε μία οικογένεια και οι δύο γονείς είναι «φορείς», ένας στους τέσσερις απογόνους, τελείως τυχαία, θα κληρονομήσει και τις δύο θαλασσαιμίες με συνέπεια την μείζονα β-Μεσογειακή Αναιμία που αποτελεί σοβαρό ιατρικό πρόβλημα. Το πρόβλημα αυτό δεν θα συζητηθεί στο παρόν άρθρο.

Γεγονός είναι, ότι στον γενικό πληθυσμό, μία από τις 12 γυναίκες που κυοφορούν αρχίζουν την εγκυμοσύνη τους με μικρή αναιμία, κατά κανόνα χωρίς καμία κλινική επιβάρυνση. Όμως στις περιπτώσεις αυτές οι παραπάνω «φυσιολογικές» μεταβολές θα πρέπει να προσαρμοσθούν λαμβάνοντας υπ’ όψη και τη συνύπαρξη της β-θαλασσαιμίας. Στην εργασία που προαναφέρθηκε, η μέση τιμή αιμοσφαιρίνης σε 400 γυναίκες-φορείς της β-θαλασσαιμίας (ετεροζυγώτες) ήταν 11.30 g/dl, ενώ αυτή του πρώτου και του έκτου μηνός της εγκυμοσύνης ήταν 10.5 και 9.4 g/dl αντίστοιχα (Πίνακας 1). Κατά συνέπεια, η αξιολόγηση της «αναιμίας» της κύησης πρέπει να γίνεται με προσοχή και λαμβάνοντας πάντοτε υπ’ όψη τις αρχικές τιμές και την πιθανότητα συνύπαρξης θαλασσαιμίας.

Είναι επικίνδυνη η μείωση της αιμοσφαιρίνης στο επίπεδο των 9.5 g/dl όταν η έγκυος βρίσκεται στον 6ο-7ο μήνα της κύησης;

Η απάντηση είναι όχι, ούτε για το έμβρυο ούτε για την μητέρα. Επικίνδυνη γίνεται μόνον σε ακραίες περιπτώσεις, εκεί όπου η αιμοσφαιρίνη μειώνεται κάτω από τα 8.0 g/dl (αντιστοιχεί αιματοκρίτης 24%) και η μητέρα ή το έμβρυο δείχνουν να υποφέρουν. Στην περίπτωση αυτή και με την προϋπόθεση ότι άλλες συχνές αιτίες «παθολογικής» αναιμίας έχουν αποκλεισθεί ενδείκνυται μετάγγιση αίματος, που σήμερα στην Ελλάδα, παρά τους δισταγμούς με τους οποίους αντιμετωπίζεται, είναι ασφαλής.

Όμως εδώ πρέπει να έχουν διερευνηθεί όλες οι άλλες αιτίες παθολογικής αναιμίας που περιλαμβάνουν την έλλειψη σιδήρου, την έλλειψη φυλλικού οξέος, την αιμόλυση και άλλα σπανιότερα αίτια. Ο σίδηρος είναι απαραίτητο στοιχείο της αιμοσφαιρίνης, της κόκκινης δηλαδή πρωτεΐνης που γεμίζει τα ερυθροκύτταρα και μεταφέρει το οξυγόνο από τους πνεύμονες στους ιστούς. Ο συνολικός σίδηρος που έχει στο σώμα της μια φυσιολογική γυναίκα είναι 4 g, συχνά όμως είναι λιγότερος όταν οι νέες μητέρες δεν διατρέφονται κανονικά ή έχουν μεγάλες απώλειες αίματος στην περίοδο. Η έλλειψη γίνεται κολοσσιαία σε άλλα κράτη, όπου η λήψη τροφών με σίδηρο είναι συνειδητά ή από ανέχεια ανεπαρκής (π.χ. στην Ινδία).

Στην εγκυμοσύνη το έμβρυο εφοδιάζεται με 1.0 περίπου g, ενώ για την αντιμετώπιση των απωλειών αίματος κατά τον τοκετό χρειάζονται ακόμη 0.5 g. Στη χώρα μας οι ανάγκες αυτές καλύπτονται σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις, αφού όλοι οι μαιευτήρες χορηγούν συστηματικά σίδηρο και μάλιστα από την αρχή της κύησης (χωρίς να χρειάζεται). Κατά συνέπεια, η σιδηροπενική αναιμία της κύησης είναι σπάνια, αλλά πρέπει πάντοτε να διερευνάται σε περίπτωση μείωσης της αιμοσφαιρίνης κάτω από τα αναμενόμενα όρια.

Περίπου το ίδιο ισχύει και για το φυλλικό οξύ, μία βιταμίνη απαραίτητη για την ερυθροποίηση, που χορηγείται ούτως ή άλλως συστηματικά σε όλες τις κυήσεις, γιατί η έλλειψή της μπορεί να επιφέρει, εκτός από την αναιμία, και άλλες σοβαρότερες νευρολογικές διαταραχές.

Αν και η «φυσιολογική» αναιμία της εγκυμοσύνης και η σιδηροπενική αναιμία καλύπτουν το μέγιστο ποσοστό των περιπτώσεων αναιμίας στην κύηση, είναι φανερό ότι μία έγκυος μπορεί να εμφανίσει αναιμία για πολλούς άλλους παθολογικούς λόγους, που περιλαμβάνουν τόσο τις αναιμίες από βλάβη της ερυθροποίησης όσο και αυτές που οφείλονται σε αυξημένη μείωση της παραγωγής ερυθρών (αιμόλυση). Είναι φανερό ότι οι αναιμίες αυτές χρειάζονται ειδική διερεύνηση και δεν θα εξετασθούν στη συνέχεια.

Λευκοκυττάρωση

Στην κύηση είναι συχνή η εμφάνιση αυξημένου αριθμού λευκών αιμοσφαιρίων, χωρίς αυτή να υποδηλώνει φλεγμονή ή μυελοϋπερπλαστική νόσο. Πρόκειται για ένα φαινόμενο “ανακατανομής”, όπου ένας αριθμός λευκοκυττάρων, που κανονικά θα έπρεπε να παραμένουν προσκολλημένα στα αγγειακά τοιχώματα, αποκολλώνται και κυκλοφορούν όλα στο αίμα. Η κατάσταση αυτή δεν είναι παθολογική.

Αιματολογικά Προβλήματα: Θρομβοπενία

Ο όρος υποδηλώνει μείωση των αιμοπεταλίων του αίματος που γίνεται σοβαρό πρόβλημα όταν είναι σημαντική, γιατί ενέχει κινδύνους αιμορραγίας όχι μόνον για την μητέρα αλλά και για το έμβρυο. Η αλήθεια είναι ότι μία μικρή μείωση των αιμοπεταλίων είναι συχνό εύρημα στην κύηση και δεν έχει παθολογική σημασία όταν τα αιμοπετάλια είναι πάνω από 100,000/ml. Έχει και αυτή πολλά και ποικίλα αίτια και δυνητικά είναι πολύ επικίνδυνη σε δύο περιπτώσεις:

1. Όταν συνοδεύει τις υπερτασικές κρίσεις της εκλαμψίας ή την διάχυτη ενδαγγειακή πήξη σε πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα, εμβολή αμνιακού υγρού ή ενδομήτριο θάνατο του εμβρύου, όπου τα αιμοπετάλια καταστρέφονται μηχανικά, επιβαρύνοντας τον φαύλο κύκλο της ανώμαλης πήξης του αίματος μαζί με την αιμορραγική διάθεση και την ινοδώλυση.

2. Όταν οφείλεται σε ανάπτυξη αυτοαντισωμάτων έναντι των αιμοπεταλίων, που μπορούν να εξαφανίσουν τα αιμοπετάλια της μητέρας δημιουργώντας σοβαρό κίνδυνο αιμορραγίας κατά τον τοκετό, αλλά και να μειώσουν τα αιμοπετάλια του εμβρύου, γιατί περνούν μέσω του πλακούντα και προκαλούν την αθρόα καταστροφή τους, εκθέτοντας το έμβρυο σε σοβαρό κίνδυνο αιμορραγίας.

Αιματολογικά Προβλήματα & Εγκυμοσύνη: Θρομβοφιλία

Σε περίπτωση που ένα αγγείο του ανθρώπου (και κάθε ζώου) τρωθεί, ο οργανισμός έχει την ικανότητα να σταματά την εξαγγείωση του αίματος επιφέροντας τοπική πήξη του αίματος, την οποία όμως περιορίζει στη συνέχεια στο σημείο της τρώσης για να μην εξαπλωθεί στα άλλα αγγεία του. Οι διεργασίες αυτές γίνονται με συνεργασία πολλών παραγόντων του πλάσματος, που καλούνται «παράγοντες» της πήξης ή της αναστολής της. Με τους τελευταίους παράγοντες, ο οργανισμός προστατεύεται από την ανώμαλη και καταστροφική πήξη του αίματος μέσα στα αγγεία χωρίς να υπάρχει λόγος. Πρόκειται για πολύ ευαίσθητους μηχανισμούς, η ισορροπία των οποίων είναι απαραίτητη για την φυσιολογική επιβίωση.

Οι αναστολείς της πήξης του αίματος είναι πολλοί και ποικίλοι. Από αυτούς, σημαντικοί είναι η αντιθρομβίνη ΙΙΙ, η πρωτεϊνη C, η πρωτεϊνη S, μία μεταλλαγμένη μορφή του παράγοντα V (παράγωνLeiden) και μια άλλη παρόμοια μετάλλαξη, δύο μεταλλαγμένες μορφές του παράγοντα ΙΙ (προθρομβίνη), και άλλοι που έχουν μικρότερη κλινική σημασία. Η έλλειψη ή η δυσλειτουργία των «αναστολέων» αυτών ευνοεί την ανάπτυξη θρομβώσεων, που έχουν ιδιαίτερη σημασία στην κύηση, αφ’ ενός γιατί μπορούν να προκαλέσουν πνευμονική εμβολή και αφ’ ετέρου γιατί προκαλούν θρομβώσεις στον πλακούντα και πρόωρη διακοπή. Η συνολική συχνότητα των παραπάνω ανωμαλιών στον γενικό πληθυσμό φθάνει το 10% και, κατά συνέπεια, είναι σκόπιμο να αναγνωρίζεται έγκαιρα για να γίνει η σχετική προφύλαξη.

Ατυχώς στη χώρα μας σήμερα φαίνεται ότι έχει δημιουργηθεί κάποια υπερβολή στην αξιολόγηση των ευρημάτων, με συνέπεια την κακή και δυνητικά επιβλαβή εφαρμογή προφυλακτικής αγωγής με ηπαρίνη σε πολλές έγκυες γυναίκες που δεν χρειάζονται αυτήν την παρέμβαση.

Συμπερασματικά, το κύριο πρόβλημα των εγκύων γυναικών στην Ελλάδα είναι η «παθολογική» αναιμία που συνήθως είναι σιδηροπενική και αντιμετωπίζεται εύκολα με την χορήγηση σιδήρου, αλλά πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από την «φυσιολογική» αναιμία της κύησης που δεν χρειάζεται καμία παρέμβαση. Πρόβλημα επίσης είναι η θρομβοφιλία, η διάγνωση της οποίας απαιτεί εφαρμογή προφυλακτικής αγωγής με υποδόριες ενέσεις ηπαρίνης.