Αορτική Βαλβίδα: Εισαγωγή

Η στένωση της αορτικής βαλβίδος είναι μία από τις πιο συχνές καρδιοαγγειακές παθήσεις στο Δυτικό κόσμο, ανευρισκόμενη σε 2.8% του πληθυσμού άνω των 75 ετών. Πρόκειται για «γήρανση» του ιστού της βαλβίδος, με αποτέλεσμα το στόμιο να συρρικνώνεται σε βαθμό που να μην επιτρέπει επαρκή ροή αίματος στην κυκλοφορία, με συνέπεια δύσπνοια στην προσπάθεια και αιφνίδιο θάνατο. Ακόμη και ασυμπτωματικοί ασθενείς με σοβαρή αορτική στένωση παρουσιάζουν ιδιαίτερα υψηλό κίνδυνο θανάτου, ο οποίος υπολογίζεται σε 75% σε τρία χρόνια, αν δε χειρουργηθούν. Η αορτική στένωση αποτελεί επίσης τον κυριότερο λόγο καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων. Υπολογίζεται οτι στις ΗΠΑ πραγματοποιούνται άνω των 30.000 χειρουργικών αντικαταστάσεων αορτικής βαλβίδος ετησίως.

Η αλλαγή βαλβίδος με ανοικτή, καρδιοχειρουργική επέμβαση σώζει ζωές, αλλά δεν πρόκειται για απλό χειρουργείο. Συνοδεύεται από σοβαρές επιπλοκές, όπως εγκεφαλικό επεισόδιο (7-17% των περιπτώσεων), και θάνατο που παρατηρείται σε 3-5% περίπου των εγχειρήσεων. Επιπλέον, απαιτεί την παραμονή του ασθενούς τουλάχιστον 7 ημέρες στο νοσοκομείο, αδυναμία επανένταξης στις καθημερινές δραστηριότητες για μήνες, και, κυρίως, δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί σε πολλα άτομα όπως οι πνευμονοπαθείς, ασθενείς με ασβεστωμένες αορτές και γενικότερα επιβεβαρυμμένους ασθενείς.

Από τις αρχές της δεκαετίας του 2010 δοκιμάζεται με επιτυχία μία νέα μέθοδος εμφυτεύσεως αορτικής βαλβίδος χωρίς την ανάγκη χειρουργικής επεμβάσεως. Πρόκειται για την λεγόμενη επέμβαση TAVI (ή TAVR) η οποία πραγματοποιείται διαδερμικά από καρδιολόγους με διαδικασία παρόμοια με αυτή της απλής στεφανιογραφίας. Δεν απαιτείται συνήθως γενική αναισθησία και η νέα βαλβίδα εισάγεται από τη μηριαία η την υποκλείδιο αρτηρία η οποία παρασκευάζεται καταλλήλως. Ο ασθενής παραμένει μόνο 3-4 ημέρες στο νοσοκομείο και εξέρχεται σε πλήρη φυσική αποκατάσταση χωρίς την ανάγκη μακροχρόνιας αποθεραπείας.

Αρχικά, η μέθοδος δοκιμάσθηκε σε ιδιαίτερα επιβαρυμένους ασθενείς, οι οποίοι είχαν απορριφθεί από τους χειρουργούς ως ανεγχείρητοι. Η μέθοδος έδωσε αποτελέσματα πολύ καλύτερα από αυτά της συντηρητικής αγωγής με φάρμακα μόνον. Σε δύο ακόλουθες μεγάλες μελέτες η μέθοδος συγκρίθηκε απευθείας με τη χειρουργική σε ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου αλλά κατάλληλους για χειρουργείο. Οι σημαντικές επιπλοκές όπως εγκεφαλικό επεισόδιο (περίπου 5%) και θάνατος (περίπου 4%) παρουσίασαν την ίδια συχνότητα με τις δύο μεθόδους, αλλά σε ένα έτος περισσότεροι ασθενείς παρέμειναν ζωντανοί με την TAVI παρά με τη χειρουργική μέθοδο. Έχει πλέον αρχίσει διεθνώς να επικρατεί η τάση να συνιστάται η TAVI σε κάθε ασθενή αυξημένου χειρουργικού κινδύνου και όχι μόνο σε ανεγχείρητους. Tόσο η Αμερικάνικη όσο και η Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία συνιστούν τη διαδερμική άνευ χειρουργείου τοποθέτηση της βαλβίδας σε ασθενείς υψηλού κινδύνου όπως αυτοί καθορίζονται από ομάδα καρδιολόγων, καρδιοχειρουργών και αναισθησιολόγων. Κυκλοφορούν πολλά είδη βαλβίδων πλέον για διαδερμική τοποθέτηση και το Αμερικάνικο FDA έχει ήδη εγκρίνει δυο από αυτές.

Ποια είναι τα μειονεκτήματα της μεθόδου;

Κατ’ αρχάς πρόκειται για σχετικά νέα μέθοδο και η μακροχρόνια αντοχή των βαλβίδων δεν είναι γνωστή. Δεν ενδείκνυται επομένως σε νεαρά άτομα στα οποία η μακροβιότητα της εμφυτευόμενης βαλβίδος είναι μεγάλης σημασίας. Δεύτερον, η πιθανότητα ανάγκης βηματοδότη μετά την επέμβαση είναι μεγαλύτερη απ’ ότι με το χειρουργείο. Τρίτον, η βαλβίδα είναι ακριβή ακόμα και αν ο ασθενής καλύπτεται από το ταμείο του ή κάποια ιδιωτική ασφάλεια καθώς το κόστος της βαλβίδας είναι σχεδόν εξαπλάσιο αυτού της χειρουργικά εμφυτεύσιμης βαλβίδας.

Με την πρόοδο της τεχνολογίας και τη συσσώρευση εμπειρίας αναμένεται να μειωθούν δραστικά τα παραπάνω μειονεκτήματα και στο μέλλον η μέθοδος να περιορίσει τη χειρουργική αντιμετώπιση της αορτικής στενώσεως όπως ακριβώς η στεφανιαία αγγειοπλαστική έχει περιορίσει σημαντικά την ανάγκη για αορτοστεφανιαίες παρακάμψεις (by-pass). Στην Ευρωκλινική Αθηνών το πρόγραμμα TAVI έχει ήδη αρχίσει να λειτουργεί με επιτυχία και προετοιμάζεται ειδικό υβριδικό αιμοδυναμικό εργαστήριο-χειρουργείο το οποίο επιτρέπει στον χειρουργό να επέμβει άμεσα στην περίπτωση που η διαδερμική τοποθέτηση παρουσιάζει επιπλοκές. Το υβριδικό εργαστήριο θα είναι καθοριστικής σημασίας για την ασφαλή εφαρμογή της μεθόδου, δεδομένου ότι σε όλη την Ελλάδα υφίσταται μόνο ένα παρόμοιο εργαστήριο του είδους αυτού.