Η εισαγωγή της υψηλής τεχνολογίας στην ορθοπεδική τα τελευταία 35 χρόνια άνοιξε νέους δρόμους στη θεραπεία παθήσεων που στο παρελθόν εθεωρούντο ανίατες. Ειδικά στη θεραπεία των ασθενών με αρθρίτιδα των μεγάλων αρθρώσεων, παρατηρήθηκε μία επανάσταση από την εφαρμογή των εγχειρήσεων αρθροπλαστικής.

Η αρθρίτιδα είναι μία νόσος πολλαπλής αιτιολογίας, κατά την οποία παρατηρείται καταστροφή των επιφανειών των οστών που σχηματίζουν τις αρθρώσεις και η οποία εκδηλώνεται με αναπηρικό πόνο, χωλότητα, ελάττωση των δραστηριοτήτων και μείωση της ποιότητας ζωής του ατόμου.

Η ιστορία των αρθροπλαστικών, των εγχειρήσεων δηλαδή αντικατάστασης των αρθρικών επιφανειών με τεχνητά εμφυτεύματα, ξεκίνησε τη δεκαετία του `60, με τις αρθροπλαστικές του ισχίου, οι οποίες από την αρχή παρουσιάζουν καλά αποτελέσματα.

Οι πρώτες γενιές αρθροπλαστικών του γόνατος εμφανίστηκαν σχεδόν σύγχρονα με αυτές του ισχίου αλλά δυστυχώς είχαν αρχικά περιορισμένη επιτυχία. Αυτό οφειλόταν κυρίως στην, πολύ πιο σύνθετη από το ισχίο, κίνηση του γόνατος. Η μίμηση των τελευταίων απαιτούσε δυσκολότερο σχεδιασμό με πολύπλοκους υπολογισμούς οι οποίοι ξεπερνούσαν τις δυνατότητες των σχεδιαστών των εμφυτευμάτων του γόνατος. Τα προβλήματα αυτών ξεπεράστηκαν στο τέλος της δεκαετίας του `70 όταν και άρχισε ο σχεδιασμός των εμφυτευμάτων με κομπιούτερ. Δυστυχώς όμως για πολύ καιρό η κακή φήμη των πρώτων αρθροπλαστικών του γόνατος διατηρήθηκε και επηρέασε αρνητικά αλλά και αδικαιολόγητα τις απόψεις για τις μοντέρνες γενιές εμφυτευμάτων, που αποδείχτηκε ότι έχουν τουλάχιστον τα ίδια ή ακόμη και καλύτερα αποτελέσματα από τις αρθροπλαστικές των ισχίων.

Είδη αρθροπλαστικών γόνατος

Σήμερα διατίθενται προς εμφύτευση 50 τουλάχιστον είδη εμφυτευμάτων γόνατος, που σχεδιάζονται και κατασκευάζονται από μεγάλες, συνήθως πολυεθνικές φαρμακευτικές εταιρίες. Περίπου 100-200 είδη από παλιές γενιές αρθροπλαστικών έχουν ήδη αποσυρθεί εξ αιτίας της ξεπερασμένης τους τεχνολογίας, αν και υπάρχουν ελάχιστες παλιές προθέσεις, περίπου 2-3, που συνεχίζουν να εμφυτεύονται από την δεκαετία του `70. Οι υπόλοιπες είναι σχεδιασμένες στην δεκαετία του `80 και από τότε συνεχίζουν να βελτιώνονται σχεδιαστικά, αλλά όχι πολύ πλέον. Αυτό οφείλεται στο ότι ο σχεδιασμός των προθέσεων με κομπιούτερ τις έκανε να μοιάζουν μεταξύ τους όπως και τα μοντέρνα αυτοκίνητα. Επίσης τα υλικά που χρησιμοποιούνται κατά την κατασκευή τους είναι περίπου τα ίδια. Έτσι παρά την προσπάθεια του μάρκετινγκ των κατασκευαστών προθέσεων να αποδείξουν την ανωτερότητα του προϊόντος τους, οι ποιοτικές διαφορές στα εμφυτεύματα είναι ελάχιστες. Αντίθετα αυτό που παίζει τον σημαντικότερο ρόλο στο καλό αποτέλεσμα είναι η εμπειρία του χειρουργού, που τα τοποθετεί κατά την εγχείρηση.

Οι αρθροπλαστικές του γόνατος διακρίνονται σε διάφορες κατηγορίες. Υπάρχουν προθέσεις ανακατασκευής της μιας πλευράς του γόνατος (μονοδιαμερισματικές), των επιφανειών της κνήμης και του μηρού (διδιαμερισματικές) και μηρού – κνήμης – επιγονατίδας (τριδιαμερισματικές). Επίσης διακρίνονται σε επιφανειακές και προθέσεις με στηρικτικές περόνες (στυλεούς). Τέλος ανάλογα με την εσωτερική τους σταθερότητα, σε προθέσεις χωρίς σταθερότητα (unconstrained), με μερική σταθερότητα (semi constrained) και σε προθέσεις τύπου μεντεσέ (fully constrained). Η επιλογή του τύπου της πρόθεσης εξαρτάται από τον βαθμό συνδεσμικής σταθερότητας και των οστικών ελλειμμάτων του γόνατος.

Τα εμφυτεύματα κατασκευάζονται από μέταλλα (τιτάνιο, χρώμιο, κυβάλτιο, μολυβδένιο) και πλαστικό (πυκνό πολυεθυλένιο). Πρόσφατα έχουν προστεθεί και στοιχεία από κεραμικό. Το δέσιμό τους στο οστούν γίνεται είτε με βιολογικό τρόπο είτε με τη χρήση ακρυλικού τσιμέντου.

Εγχείρηση

Η εγχείρηση απαιτεί είτε γενική είτε ραχιαία αναισθησία. Σε κάθε περίπτωση προτιμάται η επισκληρίδιος αναισθησία μόνη ή σαν συμπλήρωμα, γιατί διατηρεί για 1-2 εικοσιτετράωρα την πλήρη αναλγησία του ασθενή. Η διάρκεια της εγχείρησης είναι 1-2 ώρες, εξαρτώμενη από το βαθμό της βλάβης του γόνατος και την εμπειρία του χειρουργού. Η μέση απώλεια αίματος είναι 2 φιάλες αν και στους περισσότερους ασθενείς δεν είναι αναγκαία η μετάγγιση, ενώ μπορούν να εφαρμοστούν και τεχνικές αυτομετάγγισης διεγχειρητικά και μετεγχειρητικά. Ο ασθενής σηκώνεται από το κρεβάτι σε 24-48 ώρες και για 1-3 μήνες χρησιμοποιεί πατερίτσες ή μπαστούνι.

Αποτελέσματα – Επιπλοκές

Η πρόσφατη βιβλιογραφία αποκαλύπτει ότι η επιτυχία της ολικής αρθροπλαστικής του γόνατος πλησιάζει το 90-95% στα 10 πρώτα χρόνια. Σαν κριτήριο επιτυχίας αναφέρεται η επιβίωση (survivorship) της αρθροπλαστικής, δηλαδή η μη αντικατάστασή της ή έστω η απουσία ένδειξης για αντικατάστασή της. Μια στις δέκα περίπου αρθροπλαστικές θα αποτύχει πριν συμπληρωθούν 10 χρόνια και 5 στις 20 μετά από 15 χρόνια. Για τις υπόλοιπες ο χρόνος επιβίωσης δεν είναι δυνατόν να προσδιοριστεί με τα υπάρχοντα στατιστικά δεδομένα. Κύριοι μηχανισμοί αποτυχίας είναι η χαλάρωση (ξεκόλλημα) των εμφυτευμάτων, η φθορά από την τριβή και σε μικρότερο βαθμό η μετεγχειρητική αστάθεια και η φλεγμονή. Η τελευταία εμφανίζεται πρώιμα ή και όψιμα στα 0,5-2% των ασθενών. Λιγότερο συχνές αιτίες αποτυχίας είναι τα κατάγματα γύρω από τα εμφυτεύματα, η θραύση των τελευταίων, και διάφορα προβλήματα λειτουργίας της επιγονατίδας.

Αλλαγή των εμφυτευμάτων

Η ένδειξη για αλλαγή (αναθεώρηση) της αρθροπλαστικής τίθεται με βάσει κλινικά συμπτώματα και ακτινολογικά κριτήρια. Εναλλακτικές λύσεις όπως η αρθρόδεση του γόνατος αποτελούν λύσεις ανάγκης και χαρακτηρίζονται από φτωχό λειτουργικό αποτέλεσμα (κατάργηση της κίνησης του γόνατος – βράχυνση του σκέλους). Η δευτερογενής εγχείρηση αρθροπλαστικής παρουσιάζει συνήθως αυξημένη τεχνική δυσκολία και απαιτεί μεγαλύτερη εμπειρία από το χειρουργό. Κατά την αφαίρεση των παλιών εμφυτευμάτων παρατηρούνται εκτεταμένες οστικές βλάβες και καταστροφή του συνδεσμικού δυναμικού της άρθρωσης. Η επιτυχία της εγχείρησης αυτής ανέρχεται στο 70-80% στην πρώτη μετεγχειρητική δεκαετία. Υπό προϋπόθεσης, είναι δυνατή και δεύτερη ή ακόμη και τρίτη αλλαγή των εμφυτευμάτων. Οι εγχειρήσεις αυτές είναι προφανώς ακόμη πιο δύσκολες, απαιτούν ειδικές τεχνικές και παρουσιάζουν ακόμη χαμηλότερη επιτυχία, περίπου 50%).

Συμπεράσματα

Η αρθροπλαστική του γόνατος προσφέρει ριζική βελτίωση στην ποιότητα ζωής των ασθενών με αρθρίτιδα του γόνατος, που βασανίζονται από πόνο, δυσκαμψία και χωλότητα. Η μέθοδος αυτή οφείλει την επιτυχία της αφενός στην βελτίωση της τεχνολογίας και του σχεδιασμού των εμφυτευμάτων με κομπιούτερ , αφ’ ετέρου στην συνεχή αυξανόμενη εμπειρία των χειρουργών που την εφαρμόζουν, Οι ασθενείς που έχουν ως προσδόκιμο επιβίωσης πέραν των 10-15 χρόνων πρέπει να ενημερώνονται τόσο για την πιθανότητα ανάγκης δεύτερης εγχείρησης όσο και για δυνατότητα να επιτύχουν το ίδιο σχεδόν καλό αποτέλεσμα με την πρώτη.