Μια συνήθης διαταραχή του οισοφάγου

Μολονότι ο οισοφάγος φαίνεται απλό όργανο, οι παθήσεις του είναι συχνές και εκτείνονται από τα απλά ενοχλήματα του καύσου ως τα μεγάλα κλινικά προβλήματα της εισρόφησης, της απόφραξης και της αιμορραγίας. Η κυριότερη λειτουργία του οργάνου είναι η μεταφορά στερεών και υγρών από το στόμα στο στόμαχο, εμποδίζοντας ταυτόχρονα την εισρόφησή τους στις εισπνευστικές οδούς και τη μετακίνηση του περιεχομένου του στομάχου προς την αντίθετη κατεύθυνση (γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση).

Οι κυριότερες καλοήθεις διαταραχές της λειτουργίας αυτού του οργάνου είναι η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) και οι διαταραχές της κινητικότητάς του με παρουσία συμπτωμάτων. Επιγραμματικά τα κλινικά συμπτώματα είναι η δυσφαγία, δηλαδή η παρεμπόδιση της μετακίνησης της τροφής κατά την κατάποση- ένδειξη πάθησης του οισοφάγου, ο καύσος (πύρωση) -συχνό σύμπτωμα που εκτείνεται στην οπισθοστερνική χώρα και οφείλεται στην παλινδρόμηση όξινου γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο-, η οδυνοφαγία-πόνος κατά την κατάποση- ο έντονος οπισθοστερνικός πόνος μη καρδιακής αιτιολογίας, ερυγές, ναυτία, επιγαστραλγία, κόμπος (globus).

Συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρομικής νόσου (ΓΟΠΝ) εμφανίζονται στο 20-40% του πληθυσμού στις δυτικές κοινωνίες ενώ το 40-60% των ασθενών εμφανίζει οισοφαγίτιδα. Οι στόχοι λοιπόν της θεραπευτικής αντιμετώπισης της ΓΟΠΝ περιλαμβάνουν τον έλεγχο των συμπτωμάτων, την επούλωση του οισοφαγικού βλεννογόνου (οισοφαγίτιδα) καθώς και την πρόληψη των επιπλοκών (εξέλκωση, πεπτική στένωση, αιμορραγία, διάτρηση, οισοφάγος Barrett). Η συχνότητα εμφάνισης των επιπλοκών είναι μεγαλύτερη στους λευκούς (12%) σε σχέση με τους έγχρωμους (3%) και ασιάτες (0%).

Δεν υπάρχουν αρκετές πληροφορίες για τη μακροχρόνια παρακολούθηση ασθενών με ΓΟΠΝ, κυρίως λόγω της ετερογένειας των συμπτωμάτων και των βλεννογονικών βλαβών αφ’ ενός και αφ’ ετέρου διότι η εξέλιξη της νόσου επηρεάζεται από τη λήψη φαρμακευτικής αγωγής.

Η κλινική πορεία των ασθενών με παλινδρομική οισοφαγίτιδα με την παρουσία ή όχι διαφραγματοκήλης επίσης ποικίλλει. Μετά τη θεραπεία μερικοί παραμένουν χωρίς βλάβες, άλλοι υποτροπιάζουν αλλά δεν επιδεινώνονται και άλλοι επιδεινώνονται και εμφανίζουν κάποια επιπλοκή (οισοφάγο Barrett 7%, πεπτική στένωση 2%, έλκος 2%, βραχύ οισοφάγο 0,3%).

Είναι χρήσιμο να αναφερθούν και οι εξωοισοφαγικές εκδηλώσεις ΓΟΠΝ όπως ο βήχας, πνευμονία, άπνοια σε βρέφη, βρογχικό άσθμα, φαρυγγίτιδα, βράγχος φωνής, οδοντικές βλάβες κ.α. Για παράδειγμα, υπολογίζεται ότι το 10% των ΩΡΛ ασθενών και το 1% του γενικού γιατρού έχουν συμπτώματα που οφείλονται σε ΓΟΠΝ, ενώ το 75% των ασθενών με λαρυγγικές και φωνητικές βλάβες έχουν παλινδρόμηση. Η ΓΟΠΝ, λοιπόν, πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από ποικιλία καταστάσεων που προσβάλλουν τον οισοφάγο, το γαστρεντερικό σύστημα γενικότερα και το καρδιαγγειακό. Θωρακικός πόνος, κόπωση, δύσπνοια, δυσφορία, θα πρέπει να αξιολογηθούν καρδιολογικά προς αποκλεισμό στεφανιαίας νόσου. Από το γαστρεντερικό η χολολιθίαση, το πεπτικό έλκος, η γαστρίτιδα μπορεί να δημιουργούν παρόμοια συμπτώματα με αυτά της ΓΟΠΝ.

Η πιο βαριά ιστολογική συνέπεια της χρόνιας γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης είναι ο οισοφάγος Barrett. Είναι αποτέλεσμα κυρίως της οισοφαγίτιδας εκ παλινδρομήσεως και χαρακτηρίζεται ως κύριος παράγοντας κινδύνου για ανάπτυξη αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου. Διαγιγνώσκεται σε όλες τις ηλικίες, κύρια μετά τα 40 έτη (μέση ηλικία εμφάνισης 50-60 έτη) και παρουσιάζει προτίμηση στους άντρες (άντρες προς γυναίκες είναι 2:1) και στη λευκή φυλή με αυξανόμενη συχνότητα τα τελευταία χρόνια.

Το συχνότερο, λοιπόν, πρόβλημα του κλινικού γιατρού, είναι αν θα πρέπει να υποβάλει τον ασθενή σε εργαστηριακό έλεγχο ή αν είναι ασφαλές να τον υποβάλει απ’ ευθείας σε «εμπειρική» αντιπαλινδρομική αγωγή. Τα δεδομένα συγκλίνουν στην άποψη ότι οι ασθενείς με συμπτώματα ενδεικτικά οργανικής βλάβης (συμπτώματα συναγερμού) να υποβάλλονται σε άμεσο έλεγχο (γαστροσκόπηση, λήψη βιοψιών και λοιπό εργαστηριακό έλεγχο).

Το 30% των παλινδρομικών ασθενών τουλάχιστον, έχουν και συμπτώματα λειτουργικής δυσπεψίας, ενώ άλλοι τόσοι έχουν συμπτώματα ευερέθιστου εντέρου (σπαστική κολίτιδα).

Με τον όρο δυσπεψία περιγράφουμε όχι μια νόσο, αλλά ένα σύνολο συμπτωμάτων που μπορούν να αποδοθούν είτε σε οργανική νόσο ή σε λειτουργικές διαταραχές του πεπτικού σωλήνα. Ως δυσπεψία ορίζεται ο πόνος ή η δυσφορία που εντοπίζεται στο επιγάστριο και περιγράφεται από τον ασθενή ως εύκολος κορεσμός, ναυτία, μεταγευματικό βάρος, ερυγές. Ο επιπολασμός της δυσπεψίας κυμαίνεται γύρω στο 25% χωρίς να υπάρχει σημαντική διαφορά μεταξύ διαφόρων χωρών και διαφόρων χρονικών περιόδων. Δεν υπάρχει σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο φύλων.

Στατιστικά το 20-40% των επισκέψεων σε γαστρεντερολόγους και το 2-3% σε γενικούς γιατρούς οφείλεται σε δυσπεψία. Είναι 2-3 φορές συχνότερη από το πεπτικό έλκος, ενώ στο 30% των πασχόντων εμφανίζει αυτόματη υποχώρηση των συμπτωμάτων με τον καιρό. Η παθογένειά του είναι πολυπαραγοντική (συμπεριλαμβανομένων και των περιβαντολογικών-ψυχολογικών παραγόντων-stress) απαιτείται διαφορική διάγνωση για αποκλεισμό άλλων οργανικών αιτιών (γαστροδωδεκαδακτυλικό έλκος θα βρεθεί στο 15-25% των ασθενών με δυσπεψία, γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση σε 5-15% και ο γαστρικός ή οισοφαγικός καρκίνος σε <2%). Τα διαφορετικά λοιπόν παθολογικά αίτια που τον προκαλούν έχουν σαν αποτέλεσμα και στην διαφορετική αποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής αγωγής σε κάθε ασθενή που εφαρμόζεται.

Γενικά, τα προτεινόμενα μέτρα αντιμετώπισης της παλινδρομικής νόσου με ή χωρίς διαφραγματοκήλη είναι:

1. συντηρητικά, δηλαδή παρέμβαση στον τρόπο ζωής του πάσχοντα, απώλεια βάρους, κατάκλιση 2-3 ώρες μετά τα γεύματα, ανύψωση κεφαλής του κρεβατιού, μικρά και συχνά γεύματα, αποφυγή καπνού, αλκοόλ, σοκολάτας, μέντας, λιπαρών γευμάτων κ.α.,
2. φαρμακευτική αγωγή
3. χειρουργική θεραπεία, με κριτήρια που σαφώς έχουν οριστεί.