Θυρεοειδής αδένας: θεραπευτική αντιμετώπιση μονήρων όζων

Αρχική / Άρθρα / Ευρωκλινική Αθηνών / Γενική Χειρουργική / Θυρεοειδής αδένας: θεραπευτική αντιμετώπιση μονήρων όζων
logo-group-greek

Θυρεοειδής αδένας: θεραπευτική αντιμετώπιση μονήρων όζων

Οι μονήρεις όζοι του θυρεοειδούς αδένα είναι αρκετά συχνοί αποτελούν δε αντικείμενο ιδιαίτερου ενδιαφέροντος, καθώς και ένα δύσκολο διαγνωστικό πρόβλημα.Ως όζος χαρακτηρίζεται κάθε περιγεγραμμένο μόρφωμα που ψηλαφάται στο θυροειδή και ξεχωρίζει από το υπόλοιπο παρέγχυμα.

Πολλές συζητήσεις έχουν γίνει κατά καιρούς, όσον αφορά στην επιλογή της μεθόδου αντιμετώπισης αυτών των μονήρων όζων, από την απλή λοβεκτομή έως τη σχεδόν ολική θυρεοειδεκτομή.
Πολλές εργαστηριακές και διαγνωστικές τεχνικές προτάθηκαν τα τελευταία χρόνια για τη διάγνωση, αλλά και για τη διάκριση των κακοήθων από τους καλοήθεις όζους. Η δια λεπτής βελόνης βιοψία (FNA – Fine Needle Aspiration), το υψηλής ανάλυσης υπερηχογράφημα, ο σπινθηρογραφικός έλεγχος με βελτιωμένα ραδιοϊσότοπα αποτελούν, αναμφίβολα, αξιόλογες εργαστηριακές μεθόδους.

Επιβαρυντικά στοιχεία για πιθανή κακοήθεια του μονήρους όζου θεωρούνται:

1. Το ιστορικό ακτινοβολίας στον τράχηλο ή το ιστορικό κληρονομικής προδιάθεσης για νεοπλασματική νόσο.
2. Όζος σκληρός κατά την ψηλάφηση, καθηλωμένος στους γύρω ιστούς.
3. Ψηλαφητοί τραχηλικοί λεμφαδένες.
4. Βράγχος φωνής ή πιεστικά φαινόμενα.
5. Αυξημένες τιμές CEA (καρκινοεμβρυϊκού αντιγόνου).
6. Ταχεία αύξηση του μεγέθους του όζου.
7. Ύποπτη για κακοήθεια κυτταρολογική εξέταση από FNA.
8. Αυξημένες τιμές καλσιτονίνης και θυρεοσφαιρίνης.
9. Εμφάνιση σε ηλικία μεγαλύτερη των 65 ή μικρότερη των 14.

Η επικράτηση των μονήρων όζων του θυρεοειδούς ποικίλλει ανάλογα με την ηλικία, το φύλο και τον πληθυσμό που μελετάται. Οι μονήρεις όζοι του θυρεοειδούς συναντώνται περισσότερο στις γυναίκες (6,4%) από ό,τι στους άντρες (1,5%).Η εμφάνισή τους είναι ηλικιο-εξαρτώμενη, αρκετά σπάνια στα παιδιά, πάρα πολύ συχνή στους ενήλικες.

Ανευρίσκονται στο 4-7% του πληθυσμού με ψηλάφηση, ενώ με τη βοήθεια του υπερηχοτομογραφήματος το ποσοστό ανέρχεται στο 30-50%. Περίπου 5% των όζων είναι κακοήθεις. Οι περισσότερες αναδρομικές μελέτες έδειξαν ότι ο καρκίνος του θυρεοειδούς εμφανίζεται συχνότερα σε μονήρεις θυρεοειδικούς όζους, παρά σε πολυοζώδεις βρογχοκήλες.

Ένας επικρατών μη λειτουργικός όζος σε μία πολυοζώδη βρογχοκήλη πρέπει να αντιμετωπίζεται με την ίδια σοβαρότητα όπως ένας μονήρης μη λειτουργικός όζος. Ακόμη, πρέπει να γνωρίζουμε ότι κάθε θυρεοειδική νόσος μπορεί να παρουσιαστεί κλινικά ως μονήρης θυρεοειδικός όζος.

Το ιστορικό του ασθενούς αποτελεί σημαντικό και αναπόσπαστο τμήμα της διερεύνησης, καθ’ όσον οι πληροφορίες που παρέχει μπορεί να είναι καθοριστικές για την επιλογή της θεραπείας. Ένα ιστορικό έκθεσης σε χαμηλές δόσεις ακτινοβολίας κατά την παιδική, κυρίως, ηλικία αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα εμφάνισης πολυεστιακού θηλώδους καρκινώματος του θυρεοειδούς. Έχει αποδειχθεί ότι ο κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου αυξάνει γραμμικά καθώς η δόση της ακτινοβολίας αυξάνει από 7,5 στα 2000 rads. Σε αυτούς τους ασθενείς συνιστάται ολική ή σχεδόν ολική θυρεοειδεκτομή.

Ταχεία ανώδυνη αύξηση του θυρεοειδικού όζου, αλλά και όζοι το μέγεθος των οποίων δεν υπερβαίνει τα 4 εκ. θεωρούνται ύποπτοι για κακοήθεια. Αντιθέτως, επώδυνη ταχεία αύξηση σχετίζεται με υποξεία θυρεοειδίτιδα ή με αιμορραγία.

Ο υπερηχοτομογραφικός έλεγχος του θυρεοειδούς δίνει σημαντικές πληροφορίες, καθώς αποκαλύπτει με αξιοπιστία την ύπαρξη τραχηλικών λεμφαδένων, τον αριθμό, το μέγεθος και τη σύσταση των όζων του θυρεοειδούς. Το υψηλής ευκρίνειας υπερηχογράφημα (2,5-10MHz) είναι η πιο ευαίσθητη διαγνωστική μέθοδος.

Έχει τη δυνατότητα να αναγνωρίζει συμπαγείς όζους μεγέθους έως 3 mm και κυστικούς όζους έως 2 mm.
Σύμφωνα με τα νεότερα υπερηχογραφικά δεδομένα, περίπου το 80% των θυρεοειδικών κύστεων είναι συμπαγείς ή μικτού τύπου, ενώ περίπου το 20% είναι καθαρές κύστεις. Η ανεύρεση θυρεοειδικής κύστης με τη βοήθεια του υπερηχογραφήματος δεν αποκλείει την κακοήθεια, καθ’ ότι το 17% όλων των όζων που χαρακτηρίστηκαν κυστικοί ή μικτού τύπου μπορεί να αποδειχθούν κακοήθεις.

Ο σπινθηρογραφικός έλεγχος ( Tc 99m, Ι131, Ι123, Αm241) αποτελεί εξέταση που μπορεί να συμβάλει στη διαφορική διάγνωση ενός καλοήθους από έναν κακοήθη όζο.

Οι όζοι που προσλαμβάνουν το ραδιοϊσότοπο, αν και θερμοί όζοι, σε ένα πολύ μικρό ποσοστό (<4%) μπορεί να είναι κακοήθεις. Αντιθέτως, οι λεγόμενοι ψυχροί όζοι, σε μια αναλογία 14%, αποδεικνύονται ιστολογικώς κακοήθεις ή, ορθότερα, τα καρκινώματα του θυρεοειδούς εμφανίζεται αρκετά συχνά ως μονήρης ψυχρός όζος.

Σήμερα, η εξέταση με τη μεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια και θεραπευτική χρησιμότητα είναι η βιοψία του θυρεοειδικού όζου με λεπτή βελόνη (FNAB). Σε έμπειρα χέρια, το ποσοστό ψευδώς θετικής απάντησης για καρκίνο ανέρχεται σε 1-5%, ενώ το ποσοστό ψευδώς αρνητικής απάντησης είναι περίπου 4% και οφείλεται σε λήψη δείγματος από παρακείμενο υγιή ιστό ή σε λανθασμένη εκτίμηση.

Το ιστορικό, ο κλινικός και ο υπόλοιπος εργαστηριακός έλεγχος συμβάλλουν στον καθορισμό της μορφής της νόσου του αδένα, ιδιαίτερα μάλιστα όταν η FNA δεν παρέχει συγκεκριμένες πληροφορίες ως προς την ιστολογική φύση του όγκου.

Κατά την επέμβαση, θα πρέπει να επιδιώκεται η αφαίρεση κάθε πιθανής θέσης νεοπλασματικής εστίας, χωρίς κάκωση των λαρυγγικών νεύρων και των παραθυρεοειδών αδένων, να ελαχιστοποιείται ο κίνδυνος μελλοντικών υποτροπών και επανεπεμβάσεων, ενώ, παράλληλα, να επιτυγχάνεται η μέγιστη δυνατή επιβίωση των ασθενών. Ενώ δεν υπάρχει διαφωνία ως προς την έκταση της εκτομής του θυρεοειδούς σε μονήρη καρκινωματώδη όζο του αδένα – ως εγχείρηση εκλογής θεωρείται η σχεδόν ολική θυρεοειδεκτομή -, αντίθετα γίνονται συζητήσεις και υπάρχουν αντιρρήσεις όσον αφορά τους υπόλοιπους μονήρεις όζους.

Τα πλεονεκτήματα της σχεδόν ολικής θυρεοειδεκτομής για καρκίνο του θυρεοειδούς είναι:

1. Υψηλότερο ποσοστό επιβίωσης για καρκίνους > 1,5cm.
2. Μικρότερο ποσοστό υποτροπών
3. Ανίχνευση πολυεστιακού καρκινώματος σε σημαντικό ποσοστό ασθενών
4. Βελτιώνει την ευαισθησία των μετρήσεων της θυρεοσφαιρίνης ορού στην ανίχνευση μετεγχειρητικά υπολειμματικής ή υποτροπιάζουσας νόσου.
5. Επιτρέπει την χρήση ραδιενεργού Ι131 για τον προσδιορισμό και θεραπεία υπολειμματικής ή υποτροπιάζουσας νόσου.
6. Μειώνει την πιθανότητα μετάπτωσης σε αναπλαστικό καρκίνωμα, διαφοροφοποιημένου καρκινώματος στο μη αφαιρεθέντα θυρεοειδικό ιστό.

Οι θιασώτες των λιγότερο ριζικών επεμβάσεων υποστηρίζουν ότι ο ασθενής δεν πρέπει να διακινδυνεύσει μια ενδεχόμενη εκτομή ολόκληρου του αδένα για μια πιθανόν καλοήθη πάθηση.

Από την άλλη πλευρά, τα συμπεράσματα που εξάγονται από τη μελέτη των διαφόρων σειρών είναι ότι όσο μεγαλύτερο υπόλειμμα θυρεοειδικού ιστού παραμένει, τόσο ο κίνδυνος υποτροπής είναι μεγαλύτερος. Για τους λόγους αυτούς, όλοι συμφωνούν ότι, στην περίπτωση συντηρητικότερης επέμβασης, δεν πρέπει, τελικά, να παραμένουν περισσότερα από 5-7g θυρεοειδικού ιστού, με το σκεπτικό ότι είναι καλύτερα να αφαιρείται περισσότερος ιστός παρά λιγότερος.

Τελευταία, υποστηρίζεται γενικώς ότι η σχεδόν ολική θυρεοειδεκτομή αποτελεί την εγχείρηση εκλογής για τους μη κακοήθεις μονήρεις όζους του θυρεοειδούς.
Με την εγχείρηση αυτή περιορίζεται σαφώς ο κίνδυνος υποτροπής, καθορίζεται ασφαλέστερα η θεραπεία αποκατάστασης, ενώ ταυτόχρονα αποτελεί το ιδανικότερο είδος επέμβασης σε περίπτωση που τελικά, διαπιστωθεί ότι ο θεωρούμενος καλοήθης όζος ήταν κακοήθης.

Διευθυντής τμήμα Γενικής Χειρουργικής

  • Share This