Θρόμβωση και Επιπλοκές

Αρχική / Άρθρα / Ευρωκλινική Αθηνών / Αιματολογία / Θρόμβωση και Επιπλοκές
logo-group-greek

Θρόμβωση και επιπλοκές

Τα τελευταία χρόνια,  η λέξη θρόμβωση ακούγεται ολοένα και περισσότερο στην καθημερινή ζωή: θρομβώσεις στην κύηση, θρομβώσεις στα αεροπορικά ταξίδια, θρομβώσεις στα αγγεία του εγκεφάλου και των ματιών, θρομβώσεις στην καρδιά,  και πολλές άλλες που προσβάλλουν όλες τις ηλικίες (και συχνότερα την προχωρημένη), τις περισσότερες φορές χωρίς καμία εμφανή αιτία,  και έχουν ποικίλη, από πολύ καλή έως πολύ βαριά πρόγνωση.

Κάτω από  κανονικές συνθήκες, η θρόμβωση αποτελεί μία φυσιολογική φάση της αιμόστασης, όπου ο οργανισμός προσπαθεί να σταματήσει την εκροή αίματος από ένα αγγείο, όταν αυτό τρωθεί.   Φυσιολογικά, η αιμόσταση αρχίζει στην περιοχή της τρώσης του αγγείου (κάκωση ή τομή) με την αθρόα συσσώρευση αιμοπεταλίων και τον σχηματισμό ενός πρόχειρου βύσματος που προσπαθεί να αποφράξει το σημείο της κάκωσης του αγγείου και  να  περιορίσει την απώλεια αίματος.  Έπειτα,  τα συσσωρευμένα αιμοπετάλια και οι ιστοί γύρω από την αγγειακή βλάβη εκλύουν ουσίες που ενεργοποιούν το φαινόμενο της πήξης του αίματος,  κατά το οποίο η αλληλεπίδραση μιας σειράς παραγόντων της πήξης  (πρωτεϊνών με ιδιότητες ενζύμου) απολήγουν στην μετατροπή του ινωδογόνου σε ινώδες.  Το τελευταίο σχηματίζει ένα δίκτυο που περιβρογχίζει  τα ερυθρά, λευκά και αιμοπετάλια του αίματος και μετατρέπεται σε ένα βύσμα που αποφράσσει σταθερότερα την τρώση του αγγείου.   Όταν η αιμορραγία σταματήσει, ο οργανισμός παρεμβαίνει και πάλι αναστέλλοντας την παραπέρα πήξη του αίματος και προσπαθεί με διάφορα ένζυμα να αποκαταστήσει την κυκλοφορία  στο αγγείο που τρώθηκε.  Η τελευταία αυτή φάση ονομάζεται επανασηράγγωση και επισυμβαίνει πολύ αργότερα στις περισσότερες περιπτώσεις.  Η παραπάνω περιγραφή αντιστοιχεί στην φυσιολογική αιμόσταση.  Όμως σε παθολογικές καταστάσεις (όπως καταστάσεις υπερπηκτικότητας σε διάφορες αιματολογικές νόσους, πολυκυτταραιμία, μυελοίνωση, αυτοάνοσα νοσήματα, κακοήθεια)  η θρόμβωση ενός αγγείου μπορεί να επισυμβεί ανώμαλα, χωρίς να χρειάζεται και  χωρίς να υπάρχει τρώση ή τομή του.  Αυτή είναι η παθολογική θρόμβωση, που επιφέρει απόφραξη και  διακοπή της κυκλοφορίας του αίματος στην περιοχή που αρδεύεται ή παροχετεύεται από αυτό με πολλές και ποικίλες συνέπειες που θα περιγραφούν παρακάτω.

Η θρόμβωση δεν είναι ίδια με την εμβολή, όπου υπάρχει πάλι απόφραξη αγγείου.  Όμως στην εμβολή η απόφραξη γίνεται  είτε από θρόμβο που μεταφέρεται από αλλού (π.χ. από την καρδιά προς τα περιφερικά αγγεία) είτε από πλάκες χοληστερίνης που ξεφεύγουν από κάποια περιοχή και σφηνώνονται στα  μικρότερα  περιφερικά αγγεία (π.χ. από τις καρωτίδες προς τα αγγεία του εγκεφάλου).
 

Αρτηριακές θρομβώσεις

Η θρόμβωση μπορεί να δημιουργηθεί μέσα στις αρτηρίες ή μέσα στις φλέβες.  Η αρτηριακή θρόμβωση παρεμποδίζει τη ροή αίματος “μετά” από την περιοχή όπου αυτή έγινε. Κατά συνέπεια, παρεμποδίζει τη μεταφορά οξυγόνου και θρεπτικών ουσιών με αποτέλεσμα  τη δυσλειτουργία του αντίστοιχου οργάνου ή των ιστών που αρδεύονται από το αγγείο που αποφράχθηκε.  Είναι σπάνια σε σχέση με τις διάφορες περιπτώσεις εμβολής, όπως επίσης είναι  σπανιότερη από τις περιπτώσεις φλεβικής θρόμβωσης, γιατί   η ταχεία ροή του αίματος μέσα στις αρτηρίες δεν επιτρέπει  την εύκολη έναρξη της διεργασίας της τοπικής πήξης του αίματος που περιγράφηκε παραπάνω.  Έτσι οι αρτηριακές θρομβώσεις απαντούν μόνον σε καταστάσεις, όπου το τοίχωμα των αρτηριών υφίσταται σοβαρές βλάβες που ενεργοποιούν ισχυρά την συγκόλληση αιμοπεταλίων και την τοπική πήξη του αίματος. Παραδείγματα, οι σοβαρές αρτηριακές θρομβώσεις που συνοδεύουν την “νυκτερινή παροξυντική αιμοσφαιρινουρία” ή το σύνδρομο Behcet  κ.ά  σπάνιες καταστάσεις.
 

Φλεβικές θρομβώσεις

Αντίθετα, οι φλεβικές θρομβώσεις είναι συχνότερες και αποτελούν το κύριο θέμα αυτής της ανασκόπησης.  Οι φλεβικές θρομβώσεις παρεμποδίζουν την επιστροφή του αίματος από τους περιφερικούς ιστούς και τα όργανα προς την κυκλοφορία και, όπως είναι φυσικό, επιφέρουν  στάση του αίματος στην περιφέρεια, οίδημα,  πόνο ή άλλα ειδικά για το όργανο που παραβλάπτεται, συμπτώματα.   Όταν η τοπική θρόμβωση επιπλέκεται από φλεγμονή (συνήθως άσηπτη, δηλαδή χωρίς συμμετοχή μικροβίων), τότε η θρόμβωση γίνεται θρομβοφλεβίτης.  Παραδείγματα τέτοιων θρομβώσεων είναι τα ακόλουθα :

Επιφανειακές θρομβώσεις των κάτω άκρων, κυρίως στην περιοχή των κνημών.  Ακολουθούν παρατεταμένη ακινησία των (κάτω κυρίως) άκρων, όπως μετά από εγχειρήσεις που προαπαιτούν μακρό κλινοστατισμό (π.χ. αρθροπλαστική του ισχίου),   μακρόχρονη ορθοστασία (σύνηθες επαγγελματικό πρόβλημα), πίεση φλεβών από σφικτές καλτσοδέτες,  πολύωρα ταξίδια με υποχρεωτικό κάθισμα στην ίδια θέση (υπερατλαντικά αεροπορικά ταξίδια σε συνδυασμό με την σχετική αφυδάτωση, κ. ά.  Η περιοχή της θρόμβωσης είναι λίγο ή περισσότερο επώδυνη και συχνά φλεγμαίνει. Συνυπάρχει βαθμός οιδήματος.  Οι θρομβώσεις αυτές συνήθως δεν χρειάζονται τίποτε περισσότερο από ανάρροπη θέση του άκρου, μια αντιφλεγμονώδη αλοιφή (τοπικά),  και επιθέματα αλουμινίου και ίσως κάποιο αντιφλεγμονώδες φάρμακο.  Όταν υποτροπιάζουν χρειάζονται περισσότερη διερεύνηση για την πιθανότητα πρόσθετων υποκείμενων αιτιών.

Εν τω βάθει θρομβώσεις των κάτω άκρων. Κατά κανόνα, οι επιπολής θρομβώσεις δεν ενέχουν κινδύνους, εκτός από τις περιπτώσεις, όπου η θρόμβωση αφορά και τις εν τω βάθει φλέβες του αντίστοιχου άκρου, οπότε υπάρχει σοβαρός κίνδυνος πνευμονικής εμβολής.  Η επιπλοκή αυτή δημιουργείται όταν ένα τμήμα ή ολόκληρος ο θρόμβος αποκολληθεί από τη θέση του και μετακινηθεί μέσα στο φλεβικό δίκτυο προς τα πνευμονικά αγγεία, όπου ενσφηνώνεται με συνέπεια την μείωση του προσλαμβανόμενου οξυγόνου, δύσπνοια, βήχα, ταχυκαρδία, αιμόπτυση κ.ά. με κίνδυνο θανάτου του ασθενούς.  Οι επιπολής θρομβώσεις των κάτω άκρων  συνοδεύονται από πόνο και οίδημα,  και  ενίοτε πυρετό. Διαγνωστικά, σε υποψία θρόμβωσης εν τω βάθει φλεβών επιβάλλεται η υπερηχογραφική εξέταση της ροής του αίματος (Doppler) στα  κάτω άκρα και η χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής με υποδόριες ενέσεις ηπαρίνης κατά προτίμηση.

Εν τω βάθει θρομβώσεις μέσα στην κοιλιά.  Οφείλονται σε κακώσεις ή συνεχή πίεση των κοιλιακών φλεβών.  Παραδείγματα, η θρόμβωση της σπληνικής φλέβας μετά από ισχυρό κτύπημα στην κοιλιακή χώρα,  η θρόμβωση της πυλαίας φλέβας και η θρόμβωση των ηπατικών φλεβών (σύνδρομο  Budd-Chiari), ή η θρόμβωση των λαγόνιων αγγείων όταν υπάρχει παρατεταμένη πίεση ζωτικών οργάνων από λεμφαδένες, ή άλλες πιθανές αιτιολογίες.  Οι θρομβώσεις των μεγάλων φλεβών μέσα στην κοιλιά, εκτός από την αυξημένη πιθανότητα πνευμονικής εμβολής, συνοδεύονται από ευρήματα και συμπτώματα του οργάνου του οποίου παρεμποδίζεται η παροχέτευση όπως η διόγκωση του σπληνός λόγω λίμνανσης μεγάλης μάζας αίματος μέσα σ’ αυτόν, στη θρόμβωση της σπληνικής,  η αιφνίδια και επώδυνη διόγκωση του ήπατος σε απόφραξη των ηπατικών φλεβών, η αθρόα λευκωματουρία στην θρόμβωση των νεφρικών φλεβών κ. ά.   Είναι ευνόητο, ότι οι καταστάσεις αυτές είναι πολλαπλά επικίνδυνες και έχουν ανάγκη άμεσης αντιμετώπισης με αντιπηκτικά (αρχικά ηπαρίνη και έπειτα κουμαρινικά).  Σε περιπτώσεις όπου ο κίνδυνος πνευμονικής εμβολής είναι μεγάλος είναι δυνατή και η επεμβατική τοποθέτηση “ομπρέλας” στην κάτω κοίλη φλέβα, με άλλα λόγια, ενός φίλτρου αυτής της μορφής, για να παρεμποδίσει την διακίνηση των θρόμβων από την κοιλιά και τα κάτω άκρα προς τους πνεύμονες. Ειδικού ενδιαφέροντος παθολογική κατάσταση είναι η θρόμβωση των εγκεφαλικών κόλπων (μεγάλων φλεβών που παροχετεύουν την πλούσια απορροή αίματος από τις εγκεφαλικές φλέβες).
 

Μεικτές αρτηριακές και φλεβικές θρομβώσεις

Υπάρχουν περιπτώσεις, όπου ο μηχανισμός της αιμόστασης ενεργοποιείται μαζικά και επιφέρει διάχυτη ενδαγγειακή πήξη του αίματος.  Η κατάσταση αυτή εμφανίζεται κατά την εξέλιξη βαρειών λοιμώξεων (μηνιγγίτις), ή συνοδεύει βαριά μαιευτικά σύνδρομα (νεκρό έμβρυο, αποκόλληση του πλακούντα κ.ά.).  Χαρακτηρίζεται από διάσπαρτες θρομβώσεις αρτηριών και φλεβών και μπορεί να αποβεί επικίνδυνη για την ζωή.  Στο ίδιο πλαίσιο υπάγεται και η θρομβοκυτταραιμική θρομβωτική πορφύρα,  όπου οι διάσπαρτες αγγειακές θρομβώσεις δίνουν μία ποικιλία ευρημάτων και συμπτωμάτων.  Τέλος, εδώ αναφέρονται οι αρτηριακές/φλεβικές  θρομβώσεις που συνοδεύουν τη νυκτερινή παροξυντική αιμοσφαιρινουρία ή το σύνδρομο Behcet, όπως και  οι παρανεοπλασματικές θρομβώσεις, που εμφανίζονται συχνά πριν από την ανάδυση του νεοπλάσματος και πρέπει να μην αγνοούνται όταν υποτροπιάζουν ανεξήγητα, χωρίς άλλο αίτιο.
 

Παράγοντες που ευνοούν την θρόμβωση. Θρομβοφιλία

Η προσεκτική ανάλυση των θρομβωτικών επεισοδίων σε μεγάλους αριθμούς ασθενών ανέδειξε πολλούς από τους μηχανισμούς που ευνοούν την θρόμβωση, και επιβεβαίωσε την παρατήρηση ότι πολλά θρομβωτικά επεισόδια εμφανίζονται πιο συχνά σε μέλη της ίδιας οικογένειας.   Η ανάλυση αυτή είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην πράξη γιατί πολλοί από τους μηχανισμούς αυτούς, επιγενείς ή οικογενείς, μπορούν να αντιμετωπισθούν ορθολογικά και ενδεχομένως προληπτικά.  Επεκτείνοντας όσα λέχθηκαν στην εισαγωγή, οι μηχανισμοί αυτοί υπάγονται στις ακόλουθες τρείς κατηγορίες:

(α) Γενικοί μηχανισμοί, όπως η αρτηριοσκλήρυνση και η υπέρταση, η υψηλή χοληστερίνη και ο σακχαρώδης διαβήτης, καταστάσεις που οδηγούν σε πρόωρη βλάβη του εσωτερικού καλύμματος των αγγείων  και μπορούν να ελεγχθούν με την κατάλληλη υγιεινοδιαιτητική αγωγή και φάρμακα.  Στην ίδια ομάδα υπάγονται και όλες οι αιτίες που μπορούν να επιφέρουν επιβράδυνση της κυκλοφορίας, όπως ο κλινοστατισμός, τα μεγάλα ταξίδια κτλ. που μπορούν να αποφευχθούν με την κίνηση,  η αυξημένη γλοιότητα του αίματος (πολύ υψηλός αιματοκρίτης) που επιβραδύνει την μικροκυκλοφορία, και τα πολλά αιμοπετάλια (θρομβοκυττάρωση), των οποίων η αυξημένη συγκολλητικότητα μπορεί να μειωθεί με χρήση ασπιρίνης και άλλων συναφών φαρμάκων.

(β) Ειδικοί επιγενείς μηχανισμοί, όπως οι διαταραχές διαφόρων κυτταροκινών, της ιντερλευκίνης 6 και του παράγοντα νέκρωσης των όγκων (TNF) που θεωρούνται υπόλογες για την εμφάνιση των παρανεοπλαστικών θρομβώσεων,  οι διαταραχές του πολυμερισμού ενός παράγοντα του πλάσματος (v. Willebrand) που οδηγεί στη  θρομβοκυτταρική θρομβωτική πορφύρα, η αθρόα έκλυση προ-πηκτικών ουσιών από το αμνιακό υγρό ή διάφορα νεοπλάσματα που επιφέρει διάχυτη ενδαγγειακή πήξη,  η βλάβη του ενδοθηλίου όταν η ομοκυστεϊνη του ορού αυξάνεται ανώμαλα (υπό συζήτηση), και η κυκλοφορία πολλών γνωστών και αγνώστων ουσιών που ευνοούν τη θρόμβωση στους ασθενείς που εμφανίζουν νυκτερινή παροξυσμική αιμοσφαιρινουρία ή σύνδρομο Behcet.

(γ) Οικογενείς Θρομβώσεις.  Η αιτιολογία των οικογενών θρομβώσεων πρέπει να αναζητηθεί στις μεταβολές των παραγόντων της πήξης που αναφέρθηκαν στην εισαγωγή.  Πράγματι, σήμερα γνωρίζουμε, ότι πολλές περιπτώσεις οικογενών θρομβώσεων που υποτροπιάζουν συχνά, οφείλονται σε έλλειψη ή αδρανοποίηση πρωτεϊνών που αναστέλλουν την πήξη όταν αυτή επιτευχθεί κανονικά,  ενώ δεν μπορούν να βοηθήσουν  καθόλου στην περίπτωση των οικογενών θρομβώσεων, αφού σε αυτές η διεργασία της τοπικής πήξης αρχίζει ανώμαλα και δεν  μπορεί να ανασταλεί.  Η έλλειψη των πρωτεϊνών αυτών αναφέρεται με το γενικό όνομα “θρομβοφιλία”  και αποτελεί την ερμηνεία των μισών τουλάχιστον περιπτώσεων, όπου εμφανίζεται ανεξήγητα μια θρόμβωση.  Ο κατάλογος των “αντιπηκτικών” παραγόντων περιλαμβάνει την αντιθρομβίνη ΙΙΙ, την πρωτεΐνη C,  την πρωτεΐνη S,  και μια παραλλαγή του παράγοντα V που δεν επιτρέπει τη διάσπασή του από την ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C (γνωστή επίσης ως παράγων Leiden). Στις θρομβοφιλίες υπάγεται και μια παραλλαγή της προθρομβίνης, η οποία ευνοεί ανώμαλα την πήξη του αίματος.  Σήμερα,  η αναγνώριση των διαταραχών αυτών στο Εργαστήριο έχει αποκτήσει μεγάλη σημασία, όχι μόνον για την επακριβή διάγνωση της αιτιολογίας μιας θρόμβωσης, αλλά γιατί μπορεί να προλάβει την υποτροπή της, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν και άλλοι “γενικοί” παράγοντες, με τη χορήγηση μακρόχρονης αντιπηκτικής αγωγής.

Συμπερασματικά, οι θρομβώσεις μικρών και μεγάλων αρτηριών ή φλεβών αποτελούν ένα σημαντικό πρόβλημα της καθ’ ημέρα πράξης και πρέπει να αναγνωρίζονται με ακρίβεια γιατί η θεραπευτική τους αντιμετώπιση εξαρτάται από τη διάγνωση του υποκείμενου μηχανισμού.

Διευθυντής Αιματολόγος Ευρωκλινικής Αθηνών

Ομότιμος Καθηγητής Πανεπιστημίου Αθηνών
  • Share This