Βρογχικό Άσθμα και Προσχολική Ηλικία

Αρχική / Άρθρα / Ευρωκλινική Παίδων / Πνευμονολογία / Βρογχικό Άσθμα και Προσχολική Ηλικία
Βρογχικό Άσθμα και Προσχολική Ηλικία

Βρογχικό Άσθμα και Προσχολική Ηλικία

Το βρογχικό άσθμα (ΒΑ) ορίζεται ως χρόνια φλεγμονή των βρόγχων (αεραγωγών) που χαρακτηρίζεται από την ποικίλου βαθμού απόφραξή τους και συνδυάζεται με βρογχική υπεραπαντητικότητα σε ποικίλα ερεθίσματα δηλαδή πιο εύκολη αντίδραση των βρόγχων και βρογχoσπασμό, στα ίδια ερεθίσματα σε σύγκριση με τους μη πάσχοντες.

Η χρόνια φλεγμονή προσδιορίζεται με ποικίλες μεθόδους όπως:

• Ανάλυση των βρογχικών εκκρίσεων μετά από πρόκληση βήχα και πτυέλων
• Ανάλυση βρογχοκυψελιδικού εκπλύματος (ΒΑL) και βρογχική βιοψία μετά από βρογχοσκόπηση
• Προσδιορισμό εκπνεόμενου NO,CO H2O2
• Προσδιορισμό ηωσινοφιλικών πρωτεϊνών στο αίμα, ισταμίνη και παράγωγα λευκοτριενίων στα ούρα

Απόφραξη των αεραγωγών θεωρείται ότι υπάρχει όταν έχουμε:
• Συριγμό
• Μειωμένη αναπνευστική λειτουργία
• Ανταπόκριση στα βρογχοδιασταλτικά ή σε θεραπεία άσθματος γενικότερα

Η βρογχική υπεραντιδραστικότητα προσδιορίζεται συνήθως:
• με δοκιμασία μελαχολίνης, ισταμίνης
• με δοκιμασία ψυχρού αέρα και
• με δοκιμασία άσκησης.

Οι περισσότερες δοκιμασίες που αναφέρονται παραπάνω απαιτούν την συνεργασία του ασθενούς επομένως δεν αφορούν τα παιδιά προσχολικής ηλικίας. Στην δική τους περίπτωση ο ορισμός του βρογχικού άσθματος, μπορεί να γίνει κυρίως με κλινικά κριτήρια. Μάλιστα, η 3η Διεθνής Διάσκεψη για την αντιμετώπιση του παιδικού άσθματος όρισε ως άσθμα, τα υποτροπιάζοντα επεισόδια συριγμού η/και βήχα, σε περιβάλλον όπου είναι πιθανή η εμφάνιση άσθματος και υπό την προϋπόθεση ότι άλλες σπάνιες καταστάσεις έχουν αποκλεισθεί. Και πάλι ο ορισμός είναι γενικός αν αναλογισθεί κανείς ότι το ΒΑ είναι ένα σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από ετερογένεια με μεταβαλλόμενα σημεία και συμπτώματα σε διαφορετικές ομάδες ασθενών καθώς και μεταβλητότητα στον ίδιο τον ασθενή με την πάροδο του χρόνου.

Αν στα παραπάνω προσθέσουμε ότι: 1) τις τελευταίες δεκαετίες είναι γνωστό ότι η πρωταρχική υποκείμενη παθολογία στο παιδικό ΒΑ είναι η φλεγμονή των αεραγωγών, 2) ότι το αποτέλεσμα της φλεγμονής αυτής είναι η αναδόμηση των βρόγχων (remodeling) και 3) ότι η αναδόμηση των αεραγωγών παρατηρήθηκε και σε μικρές ηλικίες, κρίνονται αναγκαία:

• Η αναγνώριση των διαφορετικών φαινοτύπων δηλαδή συμπτωμάτων και σημείων με τα οποία εμφανίζεται η νόσος του ΒΑ στην προσχολική ηλικία,

• ο καθορισμός των παραγόντων κινδύνου για εξέλιξη σε επίμονο βρογχικό άσθμα και

• η αναγκαιότητα έγκαιρης έναρξης της θεραπείας με σκοπό την προσπάθεια παρέμβασης στη φυσική πορεία της νόσου.

Συμπτώματα Βρογχικού Άσθματος
Όσον αφορά τους φαινοτύπους του ΒΑ, στην σημαντικότερη μέχρι σήμερα μελέτη προτείνονται τρεις για παιδιά προσχολικής ηλικίας με βάση κυρίως τα επεισόδια συριγμού.

1.Παροδικός πρώιμος συριγμός
Χαρακτηρίζει παιδιά με επεισόδια συριγμού πριν την ηλικία των 3 ετών που δεν εμφανίζουν παρόμοια επεισόδια στην συνέχεια. Τα επεισόδια αυτά παρουσιάζονται συνήθως μετά από ιογενείς λοιμώξεις του κατωτέρου αναπνευστικού και δεν σχετίζονται με οικογενειακό ιστορικό ΒΑ η με ευαισθητοποίηση σε αλλεργιογόνα. Τα μεσοδιαστήματα μεταξύ των επεισοδίων είναι χωρίς συμπτώματα.

Παράγοντες κινδύνου για αυτόν τον φαινότυπο είναι:
• Μειωμένη αναπνευστική λειτουργία η οποία παραμένει μειωμένη και στην ηλικία των 6 ετών χωρίς όμως να συνεχίζουν να εμφανίζονται συμπτώματα. Αφορά βρέφη με μικρότερο μέγεθος αεραγωγών που παρουσιάζουν το φαινόμενο της δυσανάπτυξης, δηλαδή δυσανάλογη ανάπτυξη του πνευμονικού παρεγχύματος σε σχέση με το μέγεθος των αεραγωγών τους.
• Κάπνισμα της μητέρας κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης και κατά την περιγεννητική περίοδο του βρέφους.
• Προωρότης
• Μεγαλύτερα αδέλφια ή συγχρωτισμός σε βρεφονηπιακούς σταθμούς
Αν και το 1/3 των παιδιών ηλικίας κάτω των 3 ετών, παρουσιάζουν επεισόδια συριγμού με ιογενείς λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού, το 60% από αυτά σταματούν μέχρι την ηλικία των 3 ετών και οπωσδήποτε μέχρι την ηλικία των 6 ετών.

2.Μη ατοπικά παιδιά με επεισόδια συριγμού
Χαρακτηρίζει παιδιά με επεισόδια συριγμού και μετά την ηλικία των 3 ετών τα οποία δεν παρουσιάζουν ατοπία.

Παράγοντας κινδύνου για αυτόν τον φαινότυπο είναι:

• Σοβαρές ιογενείς λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού, κυρίως βρογχιολίτιδα με αναπνευστικό συγκυτιακό ιό (RSV). Παιδιά με ιστορικό βρογχιολίτιδας με RSV έχουν αυξημένες πιθανότητες να παρουσιάσουν επανειλημμένα επεισόδια συριγμού, τα οποία υποχωρούν μέχρι την ηλικία των 13 ετών.

3.Ατοπικά παιδιά με επεισόδια συριγμού
Χαρακτηρίζει παιδιά: 1) με επεισόδιο συριγμού πριν την ηλικία των 3 ετών μετά από ιογενή λοίμωξη του κατωτέρου αναπνευστικού και επεισόδια συριγμού μετά την ηλικία των 3 ετών (πρώιμη έναρξη) και 2) παιδιά χωρίς κανένα επεισόδιο συριγμού πριν την ηλικία των 3 ετών και επεισόδια συριγμού μετά την ηλικία των 3 ετών (όψιμη έναρξη).

Στην πρώτη περίπτωση τα παιδιά παρουσιάζουν αυξημένη προδιάθεση για παραγωγή μεγάλων ποσοτήτων IgE σε απάντηση σε αεροαλλεργιογόνα είτε εκτεθούν νωρίς σε αυτά είτε σε μεγαλύτερες ηλικίες. Επίσης, παρουσιάζουν επηρεασμένη αναπνευστική λειτουργία σε ηλικία 6 ετών παρότι σε ηλικία μικρότερη των 3 ετών, η αναπνευστική λειτουργία είναι κατά 50% καλύτερη από τα παιδιά, με παροδικά επεισόδια συριγμού. Τα ατοπικά παιδιά παρουσιάζουν μικρότερη «αντοχή» στις ιογενείς λοιμώξεις του αναπνευστικού και παρατεταμένη βρογχική υπεραντιδραστικότητα (περισσότερη από 3 μήνες) μετά από επανειλημμένες λοιμώξεις.

Στην δεύτερη περίπτωση τα παιδιά παρουσιάζουν την ίδια συχνότητα ευαισθητοποίησης σε κοινά αεροαλλεργιογόνα όπως στην πρώτη περίπτωση σε ηλικία 6 ετών, και μικρή αύξηση της IgE σε αυτή την ηλικία, φυσιολογική IgE ορού σε ηλικία 9 μηνών καθώς και φυσιολογική αναπνευστική λειτουργία στην ηλικία των 6 ετών.

Επομένως καταλήγουμε ότι από το σύνολο των παιδιών που παρουσιάζουν επεισόδια συριγμού πριν την ηλικία των 3 ετών μια μικρή ομάδα έχουν γενετική προδιάθεση για την ανάπτυξη μετέπειτα ΒΑ. Εκτός από τους 3 προτεινόμενους φαινότυπους για το ΒΑ σε παιδιά προσχολικής ηλικίας, ορισμένα παιδιά παρουσιάζουν επαναλαμβανόμενα επεισόδια βήχα μακριά από ιογενείς λοιμώξεις (RC). Πολλά από αυτά φαίνεται να σταματούν μετά την ηλικία των 6 ετών ειδικά όταν έχουν σαν κοινό με τον φαινότυπο 1 το κάπνισμα των γονέων τους. Επίσης, αναφέρεται ότι τα παιδιά με (RC) έχουν μεγαλύτερη ευαισθησία στις ιογενείς λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού, χωρίς να γνωρίζουμε αν τελικά αυτό οφείλεται σε μεγαλύτερη έκθεση, σε κάποιο έλλειμμα στο ανοσοποιητικό τους σύστημα η σε κάποια χαρακτηριστικά των αεραγωγών τους. Ένα μικρό ποσοστό, θα αναπτύξει αργότερα ΒΑ με παράγοντα κινδύνου το αν παρουσιάζουν και επεισόδια συριγμού, οπότε τελικά κατατάσσονται ανάλογα στους παραπάνω φαινότυπους.

Είναι γνωστό ότι το 80% των ατόμων που πάσχουν από ΒΑ παρουσίασαν τα πρώτα συμπτώματα συμβατά με ΒΑ σε ηλικία μικρότερη των 3 ετών. Για να διαγνωστούν αυτά τα παιδιά χρησιμοποιούμε κυρίως όπως ήδη αναφέραμε κλινικά κριτήρια όπως επεισόδια συριγμού, χρόνιο βήχα μακριά από λοιμώξεις που επιδεινώνεται τη νύχτα ή μετά από άσκηση, γέλιο ή κλάμα. Στις περιπτώσεις επεισοδίων βήχα θα πρέπει πρώτα να αποκλεισθούν άλλες αιτίες χρόνιου βήχα όπως εισρόφηση ξένου σώματος, συγγ. ανωμαλίες αεραγωγών, συγγ. καρδιοπάθειες, συγγ. ανωμαλίες μεγάλων αγγείων, ΙΝΚ, ΓΟΠ, ανοσοανεπάρκεια, πρωτοπαθή δυσκινησία κροσσών, λοιμώξεις αναπνευστικού, και ψυχογενή βήχα. Στη συνέχεια είναι απαραίτητη η ανίχνευση αλλεργίας και ιστορικού ατοπικής δερματίτιδας ή αλλεργικής ρινίτιδας.

Στόχοι θεραπείας – Παράγοντες κινδύνου
Πριν προχωρήσουμε στην θεραπευτική αντιμετώπιση των παιδιών με ΒΑ είναι απαραίτητη η σταδιοποίησή του σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες. Η θεραπευτική αντιμετώπιση περιλαμβάνει αντιμετώπιση της οξείας κρίσης και χρόνια αντιμετώπιση σε συγκεκριμένη ομάδα ασθενών

Στόχοι της θεραπείας είναι:
• Η βελτίωση της ποιότητας ζωής με την ελαχιστοποίηση ή εξαφάνιση των συμπτωμάτων, όπως τον νυχτερινό βήχα ή τα συμπτώματα μετά από άσκηση.
• Ο περιορισμός των απουσιών από το σχολείο-παιδικό σταθμό.
• Η απουσία παρενεργειών από τα φάρμακα.
Τα εισπνεόμενα κορτικοειδή χορηγούμενα έγκαιρα και για μακρύ χρονικό διάστημα φαίνεται να επηρεάζουν την φλεγμονή. Πρακτικά, σε χαμηλές ή μέτριες δόσεις στερούνται ανεπιθύμητων ενεργειών και υπάρχουν ελπίδες ότι παρεμβαίνουν στη φυσική πορεία της νόσου. Τα ευεργετικά τους αποτελέσματα δεν ισχύουν στο ήδη εγκατεστημένο μη ελεγχόμενο ΒΑ.

Όσον αφορά τους παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση του βρογχικού άσθματος, αυτοί περιλαμβάνουν:
• Γενετική προδιάθεση
• Έκθεση σε αλλεργιογόνα και ευαισθητοποίηση
• Λοιμώξεις
• Θεωρία υγιεινής
• Κάπνισμα
• Ενδοοικιακό αερισμό
• Ρύπανση της ατμόσφαιρας

Η Παγκόσμια Οργάνωση Αλλεργιολογίας προτείνει περιβαλλοντικά μέτρα πρόληψης αλλεργικών νοσημάτων.

Τέλος, η έρευνα του μέλλοντος θα πρέπει να απαντήσει στα εξής ερωτήματα:
• Ποιοι παράγοντες και κυρίως αν η ατοπία στη προσχολική ηλικία μπορούν να επηρεάσουν την διατήρηση ή επανεμφάνιση του ΒΑ στους νεαρούς ενήλικες.
• Ποιος ο ρόλος της γενετικής προδιάθεσης και του περιβάλλοντος στη διατήρηση του ΒΑ στους νεαρούς ενήλικες.
• Τι επηρεάζει την μεγάλη μείωση της αναπνευστικής λειτουργίας στους νεαρούς ενήλικες σε σχέση με το ΒΑ της προσχολικής και σχολικής ηλικίας και
• Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση ΒΑ για πρώτη φορά στους νεαρούς ενήλικες.

Διευθύντρια Α’ Παιδιατρικής Κλινικής Ευρωκλινικής Παίδων

  • Share This