Λεμφώματα

Τι είναι;

Τα λεμφώματα αποτελούν κακοήθη αιματολογικά νεοπλάσματα, χαρακτηρίζονται από μεγάλη ετερογένεια, προκύπτουν από τα Β, Τ και ΝΚ λεμφοκύτταρα και διακρίνονται σε Νon Hodgkin (ΝΗL) και Hodgkin λεμφώματα (ΗL). Το λέμφωμα αποτελεί την 6η πιο συχνή αιτία καρκίνου.
Το 2020 παγκόσμια διαγνώσθηκαν 544.062 νέες περιπτώσεις με NHL και εκτιμάται ότι οι νέες διαγνώσεις το 2040 θα είναι 778.507, ενώ οι νέες διαγνώσεις HL είναι 83.000 και 107.000 αντίστοιχα. Η συνεχώς αυξανόμενη γνώση που αποκτάται στη βιολογία των λεμφωμάτων, οδήγησε στην ταυτοποίηση νέων θεραπευτικών στόχων.

Χαμηλής Κακοήθειας Β-NHL

Τα χαμηλής κακοήθειας Β-NHL (40% των Β-ΝΗL), προέρχονται από τα Β-λεμφοκύτταρα, εμφανίζονται κυρίως σε μεγαλύτερες ηλικίες, διαφέρουν ανάλογα με τις γενετικές τους ανωμαλίες και χαρακτηρίζονται από αργή εξέλιξη, αλλά μπορούν να μετατραπούν σε επιθετικές μορφές. Σε αυτά περιλαμβάνονται τα εξής:

• το οζώδες λέμφωμα (FL)
• το λέμφωμα οριακής ζώνης (MZL), που διακρίνεται σε: εξωλεμφαδενικό MALT, σπληνικό και λεμφαδενικό
• το λέμφωμα από κύτταρα του μανδύα (MCL)

Η εισαγωγή στοχευμένων θεραπειών βελτίωσαν την επιβίωση ελεύθερη εξέλιξης νόσου. Ένδειξη για συστηματική θεραπεία αποτελούν η συμπτωματική νόσος ή οι κυτταροπενίες.

Οζώδες λέμφωμα

Θεραπεία 1ης γραμμής

• Ανοσοχημειοθεραπεία
• Συντήρηση με Rituximab ή Obinutuzumab

Θεραπεία 2ης γραμμής

• Rituximab – Lenalidomide: μετά την 1η υποτροπή
• ΒΤΚ αναστολείς: Zanubrutinib (2ης γενιάς αναστολέας) – Obinutuzumab μετά >2 γραμμές θεραπείας

Νεότεροι θεραπευτικοί παράγοντες

• Pi3K αναστολείς: συνδυασμός Copanlisib – Rituximab
• Tazemetostat: από του στόματος εκλεκτικός αναστολέας έναντι του γονιδίου EZH2, με ένδειξη σε ανθεκτικό υποτροπιάζον FL με μεταλλαγμένο ΕΖΗ2 που είχαν λάβει >2 θεραπείες ή σε ασθενείς χωρίς μεταλλαγμένο EZH2 που δεν έχουν άλλες ικανοποιητικές θεραπευτικές επιλογές.

Διειδικά αντισώματα

• Mosunetuzumab και Epcoritamab: μετά >2 γραμμές θεραπείας.

CAR-T κυτταρική θεραπεία

• Axi-cel ή Tisa-cel: μετά 3 γραμμές θεραπείας ή σε μη ικανοποιητική ανταπόκριση στη θεραπεία εντός 24 μηνών.

Αυτόλογη μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων (Aυτο-MAAK)

• Αποτελεί θεραπεία εδραίωσης σε ασθενείς με εξέλιξη νόσου εντός 24 μηνών, μετά θεραπεία.

Λέμφωμα οριακής ζώνης

Θεραπεία 1ης γραμμής

• Eκρίζωση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού, σε ποσοστό 80%, στα γαστρικά MALT λεμφώματα.
• Rituximab – χλωραμβουκίλη ή Rituximab-Bendamustine στα MALT λεμφώματα προχωρημένων σταδίων.
• Μη γαστρικά MALT λεμφώματα: χειρουργική εξαίρεση ή ακτινοθεραπεία ή Rituximab.
• Σπληνικά λεμφώματα: σπληνεκτομή, Rituximab ή ανοσοχημειοθεραπεία.

Νέοι θεραπευτικοί παράγοντες

• Rituximab – Λεναλιδομίδη: αποτελεσματικός συνδυασμός στην 1ης γραμμής θεραπεία και στην υποτροπή
• Κλαριθρομυκίνη: μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με λεναλιδομίδη στα MALT λεμφώματα.
• BTK αναστολείς: Zanubrutinib σε ανθεκτικό υποτροπιάζον λέμφωμα.
• CAR-T cells και διειδικά αντισώματα: δεν υπάρχουν ακόμη τεκμηριωμένα δεδομένα για την αποτελεσματικότητα τους.

Λέμφωμα μανδύα

Θεραπεία 1ης γραμμής

• Ακτινοθεραπεία ή ανοσοχημειοθεραπεία στο στάδιο νόσου Ι/ΙΙ.
• Εντατική ανοσοχημειοθεραπεία: στους νεότερους ασθενείς
• RCHOP/RDHAP: στα προχωρημένα στάδια
• Σταθεροποίηση της ύφεσης με Aυτο-MAAK.
• Θεραπεία εδραίωσης με Rituximab.
• R-CHOP, R-Bendamustine και θεραπεία συντήρησης με Rituximab, σε ασθενείς που δεν μπορούν να λάβουν εντατική θεραπεία
• Rituximab-Ibrutinib ή Rituximab-Λεναλιδομίδη, έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικά

Θεραπεία 2ης γραμμής. Νεότερες θεραπείες

• Λεναλιδομίδη, Temsirolimus
• BTK αναστολείς : Ibrutinib, Zanubrutinib, Pirtobrutinib
• CAR-T κυτταρική θεραπεία: Brexucel, Lisocel

Διάχυτα Β-NHL από Μεγάλα Κύτταρα (Diffuse Large B Cell Lymphomas/DLBCL)

Τα DLBCL παραμένουν μία ιάσιμη νόσος ακόμα και σε προχωρημένα στάδια, όμως, η αρχική θεραπεία, τελικά, θα αστοχήσει στο 1/3 των περιπτώσεων.

Κλασικές θεραπείες

Θεραπεία 1ης γραμμής

• R-CHOP και οι παραλλαγές του: (R) CHOP, R-CHOEP, R-CHOP-14, R ACVBP, DA-R-EPOCH, Pola-RCHP.
• Συμπληρωματική ακτινοθεραπεία σε επιλεγμένους ασθενείς με θετικό PET/CT μετά την ανοσοχημειοθεραπεία.
• Προφυλακτική αγωγή ΚΝΣ στα υψηλού βαθμού και με ειδικές εξωλεμφαδενικές εντοπίσεις DLBCL.

Θεραπεία 2ης γραμμής

• Χημειοθεραπεία διάσωσης ή θεραπεία διάσωσης και αυτόλογη μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων (Αυτο-MAAK).

Νεότερες θεραπείες

Η κυτταρική θεραπεία με CAR-T, οι συνδυασμοί με μονοκλωνικά αντισώματα (PolaBR, Tafasitamab/λεναλιδομίδη), τα διειδικά αντισώματα, το Selinexor ή Loncastuximab tesirine αποτελούν νέες θεραπευτικές επιλογές σε ασθενείς ακατάλληλους για Aυτο-MAAK.

CAR-T κυτταρική θεραπεία

• Axi-cel ή Liso-cel: στη 2η ή σε πολλαπλή υποτροπή, σε ασθενείς με καλή φυσική κατάσταση, χωρίς προηγούμενη λήψη CAR-T.
• Liso-cel: στην 1η υποτροπή της νόσου ή σε πρωτοπαθώς ανθεκτικό DLBCL, σε ασθενείς ακατάλληλους για Αυτο-MAAK), λόγω συννοσηροτήτων ή ηλικίας.
• Axi-cel και Liso-cel: στο ανθεκτικό / υποτροπιάζον DLBCL μετά >/2 γραμμές συστηματικής θεραπείας.
• Axi-cel: σε πρωτοπαθώς ανθεκτική νόσο ή σε υποτροπή <12 μηνών από την αρχική θεραπεία.

Διειδικά αντισώματα

Στους ευπαθείς ασθενείς, μετά τη 2η υποτροπή ή υποτροπή σε διάστημα >12 μήνες, η χορήγηση Glofitamab και Epcoritamab CD20XCD3, επιτυγχάνουν 40% CR και ελάχιστη τοξικότητα.

Άλλες θεραπείες με αντισώματα

• Τafasitamab/lenalidomide: Ο συνδυασμός αντιCD19 μονοκλωνικού αντίσωματος με λεναλιδομίδη μπορεί να χρησιμοποιείται σε ασθενείς που υποτροπιάζουν σε χρονικό διάστημα >12 μήνες μετά την αρχική θεραπεία, ακατάλληλους για εντατικοποιημένη ή άλλης γραμμής θεραπείες.
• Polatuzumab vedotin / bendamustine / rituximab: Ο συνδυασμός συζεύγματος CD79b αντισώματος – φαρμάκου με BR εγκρίθηκε ως 2η γραμμή θεραπείας.
• Loncastuximab tesirine: CD19 αντίσωμα-φάρμακο Brentuximab vedotin / rituximab / lenalidomide.
• Selinexor: Επιλεκτικός αναστολέας XPO1 για υποτροπιάζον ή ανθεκτικό DLBCL, μετά από δύο γραμμές θεραπείας.

Αλλογενής μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων (Αλλο-ΜΑΑΚ)

Στο παρελθόν, η Αλλο-ΜΑΑΚ αποτελούσε τη βασική θεραπευτική επιλογή σε ασθενείς που υποτροπίαζαν μετά από Αυτο-ΜΑΑΚ. Σήμερα, η είσοδος των CAR – T έχει αλλάξει τον θεραπευτικό αλγόριθμο των DLBCL.

Η άλλο-ΜΑΑΚ πιθανώς να έχει ρόλο σε:

• υποτροπή μετά από CAR-T
• μη επίτευξη πλήρους ύφεσης με CAR-T ή όταν
• η CAR-T δεν είναι εφικτή ή διαθέσιμη.