Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Ο ρόλος της επεμβατικής νευροακτινολογίας σήμερα

Αρχική / Άρθρα / Ευρωκλινική Αθηνών / Επεμβατική ακτινολογία - νευροακτινολογία / Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Ο ρόλος της επεμβατικής νευροακτινολογίας σήμερα
ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ

Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Ο ρόλος της επεμβατικής νευροακτινολογίας σήμερα

Τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (AEE) καταγράφονται διεθνώς ως η τρίτη μεγαλύτερη απειλή για την υγεία μας, μετά τις καρδιακές παθήσεις και τον καρκίνο. Οι νεότερες εξελίξεις στην ιατρική επιτρέπουν πλέον την αντιμετώπισή τους με καλύτερα αποτελέσματα, όμως παράγοντας-κλειδί παραμένει η ταχύτητα στη διάγνωση και στη θεραπευτική αγωγή.

Ο όρος αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) δηλώνει εστιακή βλάβη του εγκεφάλου, οποιασδήποτε αγγειακής αιτιολογίας, αιφνίδιας εγκατάστασης και διάρκειας μεγαλύτερης των 24 ωρών. Ο όρος ΑΕΕ δεν είναι ειδικός, καθώς περικλείει ετερόκλητες παθοφυσιολογικές αιτίες, όπως εμβολή-θρόμβωση ή αιμορραγία. Τα ΑΕΕ επομένως διακρίνονται σε ισχαιμικά (δηλαδή απόφραξη αγγείων), σε ποσοστό περίπου 85% περίπου, και σε αιμορραγικά.

Το οξύ ΑΕΕ χαρακτηρίζεται από αιφνίδια απώλεια της κυκλοφορίας σε μια περιοχή του εγκεφάλου, με συνέπεια τη σύστοιχη απώλεια της νευρολογικής λειτουργίας. Μια οξεία αγγειακή απόφραξη δημιουργεί ανομοιογενείς περιοχές ισχαιμίας, με αποτέλεσμα τα κύτταρα στις περιοχές χωρίς αιμάτωση να νεκρωθούν εντός λεπτών, ενώ στις περιοχές με οριακή αιμάτωση τα κύτταρα είναι βιώσιμα για αρκετές ώρες. Το οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ οφείλεται σε θρόμβωση ή εμβολή, ενώ το αιμορραγικό σε ενδοπαρεγχυματική ή υπαραχνοειδή αιμορραγία.

Τα εμβολικά ΑΕΕ αποτελούν το 20% των ισχαιμικών ΑΕΕ και είναι καρδιακής ή αρτηριακής προέλευσης. Τα θρομβωτικά ΑΕΕ αποτελούν το 60% των ισχαιμικών ΑΕΕ, αφορούν κυρίως σε μεγάλα (70%) και λιγότερο σε μικρά αγγεία (30%) και οφείλονται σε αθηρωμάτωση καρωτίδων-σπονδυλικών και ενδοκράνιων αρτηριών, καθώς και σε νόσο των μικρών αγγείων και σε υπερπηκτικά σύνδρομα.

Το υπόλοιπο 20% αποτελούν τα κενοτοπιώδη ισχαιμικά ΑΕΕ (Lacunar strokes) και οφείλονται σε αποκλεισμό διατιτραινουσών αρτηριών του εξαγώνου του Willis, της βασικής και σπονδυλικής αρτηρίας και κλάδων της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας. Το κύριο αίτιο είναι η υπερτασική κρίση και έχουν την καλύτερη πρόγνωση και έκβαση.

Τα αιμορραγικά ΑΕΕ οφείλονται κυρίως σε υπερτασική αγγειακή νόσο, σε εγκεφαλικά ανευρύσματα και σε αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες, σε αιμορραγική διάθεση και σε δευτερογενείς αιμορραγίες από όγκο ή έμφρακτο.

Τα ΑΕΕ βρίσκονται στην πρώτη θέση μεταξύ των νευρολογικών νοσημάτων. Διεθνώς αποτελούν την πιο συχνή αιτία μόνιμης αναπηρίας και ταυτόχρονα την τρίτη αιτία θανάτου μετά τις καρδιακές παθήσεις και τον καρκίνο. Στη χώρα μας πρόσφατες επιδημιολογικές μελέτες έδειξαν ότι η ετήσια επίπτωσή τους κυμαίνεται περίπου στους 310/100.000, στις ηλικίες 45-85 ετών. Οι άνδρες προσβάλλονται πιο συχνά (362/100.000) από τις γυναίκες (271/100.000).Ένα μήνα μετά το ΑΕΕ, το 26% των ασθενών έχει ήδη πεθάνει. Ένα χρόνο μετά το ΑΕΕ, η θνησιμότητα έχει φθάσει στο 37% και από τους επιζώντες το ένα τρίτο περίπου είναι ανάπηροι και χρειάζονται συνεχή βοήθεια, υποστήριξη και επίβλεψη.

Η θεραπεία

Η θεραπεία του ισχαιμικού εγκεφαλικού σχετικά πρόσφατα άλλαξε ριζικά, όταν μια πολύ σημαντική κλινική μελέτη του National Institute of Neurological Disorders (NINDS) που δημοσιεύτηκε το 1995, έδειξε 30% αυξημένη πιθανότητα καλού κλινικού αποτελέσματος σε ασθενείς με οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό που έλαβαν ενδοφλέβια θρομβόλυση με tPA εντός 3 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων. Τελευταία δεδομένα μας δείχνουν όφελος της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης και για το χρονικό διάστημα 3 έως και 4,5 ώρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων.

Η αλυσίδα επιβίωσης στα ΑΕΕ απαιτεί την ταχεία αναγνώριση των σημείων και συμπτωμάτων, την ταχεία μεταφορά στο νοσοκομείο και την ταχεία διάγνωση και τελική αντιμετώπιση στο τμήμα επειγόντων. Δυστυχώς, στις περισσότερες περιπτώσεις δεν κινητοποιείται έγκαιρα ο μηχανισμός και οι ασθενείς δεν επωφελούνται από τις νεότερες θεραπευτικές παρεμβάσεις.

Ειδικά μέτρα αντιμετώπισης ισχαιμικού ΑΕΕ

1. Ενδοφλέβια θρομβόλυση: Μπορεί να διενεργηθεί αν έχουν βεβαιωμένα παρέλθει λιγότερες από τρεις ώρες από την εγκατάστασή του και δεν συντρέχουν κριτήρια αποκλεισμού.
2. Ενδοαρτηριακή θρομβόλυση: Η απόφραξη ενός μεγάλου εγκεφαλικού αγγείου από θρόμβο δεν έχει καλή πρόγνωση, με ποσοστά θνητότητας 30%-90%. Ταυτόχρονα, σε αυτές τις περιπτώσεις η ανταπόκριση στην ενδοφλέβια χορήγηση θρομβολυτικών είναι πολύ χαμηλή. Σε αυτές τις περιπτώσεις παρουσιάζεται ένδειξη διενέργειας θρομβόλυσης, έπειτα από υπερεκλεκτικό καθετηριασμό του σημείου απόφραξης. Συνήθως χορηγείται tPA ή ουροκινάση. Στη μελέτη PROACT II η ενδοαρτηριακή χορήγηση ουροκινάσης για απόφραξη της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας εντός 6 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων συνδυάστηκε με 60% μεγαλύτερη πιθανότητα καλού κλινικού αποτελέσματος, σε σύγκριση με τους ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με ενδοφλέβια χορήγηση ηπαρίνης. Το ποσοστό συμπτωματικής μετεγχειρητικής ενδοκράνιας αιμορραγίας είναι περίπου 10%.
3. Μηχανική θρομβεκτομή: Τα τελευταία χρόνια έχουν εμφανιστεί διάφορα συστήματα μηχανικής θρομβεκτομής, τα οποία προωθούνται στην περιοχή του θρόμβου και τον απομακρύνουν, είτε με αναρρόφηση (σύστημα PENUMBRA- επανασηραγγοποίηση 81%), είτε με «σύλληψη» (σύστημα MERCI – επανασηραγγοποίηση 54%-69%), σε συνδυασμό ή όχι με ενδοφλέβια θρομβόλυση.
4. Μηχανική θρομβόλυση: Εύκαμπτα ενδοκράνια μεταλλικά stent και ειδικά μπαλόνια αγγειοπλαστικής.

Ενδείξεις ενδοαρτηριακής θρομβόλυσης

Σημαντικό νευρολογικό έλλειμμα λόγω απόφραξης μεγάλου ενδοκράνιου αγγείου (βασική αρτηρία, σπονδυλική αρτηρία, έσω καρωτίδα, μέση εγκεφαλική αρτηρία στους Μ1 και Μ2 κλάδους).
Εμφάνιση των συμπτωμάτων έως 6 ώρες για την ενδοαρτηριακή θρομβόλυση με tPA και μέχρι 8 ώρες για τη μηχανική θρομβεκτομή σε ισχαιμία πρόσθιας κυκλοφορίας . Για την οπίσθια κυκλοφορία τα χρονικά περιθώρια για τη μηχανική θρομβεκτομή είναι μεγαλύτερα και λιγότερο αυστηρά καθορισμένα και ενδέχεται να ξεπεράσουν τις 24 ώρες.

Αντενδείξεις ενδοαρτηριακής μηχανικής θρομβόλυσης

• Εγκεφαλική αιμορραγία στην ΥΤ εγκεφάλου.
• Εκτεταμένη υπόπυκνη περιοχή στην ΥΤ εγκεφάλου.
• Αδυναμία ακριβούς προσδιορισμού της έναρξης των συμπτωμάτων.
• Παρουσία των συμπτωμάτων πάνω από 8 ώρες για την πρόσθια κυκλοφορία.
• Σημαντική βελτίωση της νευρολογικής εξέτασης του ασθενούς.
• Μικρό νευρολογικό έλειμμα NIHSS 2.
• Αιμοπετάλια <20.000.

Συμπέρασμα

Η ενδοαρτηριακή επανασηραγγοποίηση στο ισχαιμικό ΑΕΕ αποτελεί μια σημαντική και καθοριστική για την έκβαση μέθοδο θεραπείας, σε σωστά επιλεγμένους ασθενείς. Το οξύ αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο αποτελεί μία επείγουσα παθολογική κατάσταση, η οποία χρήζει ταχείας προσαγωγής του ασθενούς σε κέντρα αντιμετώπισης, που διαθέτουν, εκτός των άλλων, πλήρη απεικονιστικό εξοπλισμό και τμήμα Επεμβατικής Νευροακτινολογίας, όπου μπορούν να εφαρμοστούν έγκαιρα και αποτελεσματικά όλες οι ενδεικνυόμενες σύγχρονες μέθοδοι επανασηραγγοποίησης των αποφραγμένων αγγείων, οι οποίες πολλές φορές καθορίζουν την καλή έκβαση της νόσου.

Τα πλεονεκτήματα της ενδαρτηριακής θεραπείας του οξέος ισχαιμικού ΑΕΕ συγκριτικά με την ενδοφλέβια θρομβόλυση

• Υψηλότερα ποσοστά επανασηραγγοποίησης και ευνοϊκότερη κλινική πορεία και μειωμένη θνητότητα.
• Εφαρμογή σε ασθενείς με αντενδείξεις στην ενδοφλέβια θρομβόλυση.
• Δυνατότητα άρσης του αιτίου τυχόν προϋπάρχουσας στένωσης.
• Μεγάλη διεύρυνση του στενού θεραπευτικού παραθύρου της ενδοφλέβιας θρομβόλυσης, από 3 ώρες στις 6 ώρες για ενδαρτηριακή θρομβόλυση και στις 8 ώρες για μηχανική θρομβεκτομή σε ισχαιμία της πρόσθιας κυκλοφορίας.
• Για ισχαιμία της οπίσθιας κυκλοφορίας τα χρονικά περιθώρια μηχανικής θρομβεκτομής είναι μεγαλύτερα και ενδέχεται να ξεπεράσουν τις 24 ώρες.

Διευθυντής Τμήματος Επεμβατικής Ακτινολογίας & Επεμβ. Νευροακτινολογίας

  • Share This