Ελικοβακτηρίδιο του Πυλωρού & Παιδί: Εισαγωγή

Το ελικοβακτηρίδιου του πυλωρού αποτελεί  μία σύνηθης λοίμωξη η οποία εμφανίζεται στο παιδί και παραμένει μέχρι την ενήλικο ζωή του. Υπολογίζεται ότι το 50% του πληθυσμού σε παγκόσμια κλίμακα έχει λοίμωξη από H.pylori το οποίο θεωρείται παράγοντας κινδύνου για διάφορα νοσήματα του πεπτικού όπως γαστρίτιδα, γαστρικό και δωδεκαδακτυλικό έλκος, ΜΑLT λέμφωμα και γαστρικό καρκίνο.
Αν και η παιδική ηλικία είναι κρίσιμη περίοδος για την φυσική πορεία της λοίμωξης η βασική οδός μετάδοσης παραμένει ακόμη υπό συζήτηση. Πιστεύεται ότι o άνθρωπος είναι το κυριότερο ‘’reservoir” του H.pylorι το οποίο μεταδίδεται από άνθρωπο σε άνθρωπο με την κοπρανο-στοματική, γαστρο-στοματική και στοματο-στοματική οδό.

Σε αναπτυσσόμενες χώρες περίπου 70% των παιδιών μέχρι την ηλικία των 15 ετών έχουν μολυνθεί από το H.pylorι ενώ στοιχεία από μελέτες σε αναπτυγμένες χώρες όπως Αμερική και Ιαπωνία, δείχνουν ότι το ποσοστό κυμαίνεται στο 10% στην ηλικία των 10 ετών. Από πρόσφατες μελέτες σε παιδιά και ενήλικες, φαίνεται ότι υπάρχει τάση μείωσης της συχνότητας του H.pylorι, λιγότερο όμως εμφανής στη παιδική ηλικία.

Ελικοβακτηρίδιο του Πυλωρού & Παιδί: Πρόσφατα Δεδομένα & Επιδημιολογία

Υπάρχουν παράγοντες κινδύνου για το αν ένα παιδί θα μολυνθεί από H.pylorι. Ο μητρικός θηλασμός φαίνεται ότι προφυλάσσει, ενώ παράμετροι όπως η χαμηλή κοινωνικοοικονομική κατάσταση, η πυκνοκατοίκηση, ο μεγάλος αριθμών παιδιών στην οικογένεια αποτελούν παράγοντες κινδύνου.

Πρόσφατες μελέτες χρησιμοποιώντας μοριακή τυποποίηση των στελεχών του H.pylorι δείχνουν ενδοοικογενειακή μετάδοση της λοίμωξης κυρίως από τη μητέρα στο παιδί ή από παιδί σε παιδί. Έχει βρεθεί ότι υπάρχει μετάδοση της λοίμωξης από παιδί σε παιδί, κυρίως από μελέτες σε κλειστούς πυκνοκατοικημένους χώρους ή ιδρύματα. Παράλληλα, λοίμωξη από μολυσμένο νερό έχει αναφερθεί.

Σε αντίθεση με τους ενήλικες όπου η μετάδοση από ενήλικα σε ενήλικα είναι σπάνια-ο ρυθμός ορομετατροπής είναι περίπου 0.3% ανά άτομο-έτος-, στα παιδιά φαίνεται να είναι διαφορετικά αφού υπάρχουν περιπτώσεις όπου όταν ένας γονιός έχει τη λοίμωξη, ο άλλος παραμένει αρνητικός ακόμη και όταν τα παιδιά έχουν μολυνθεί. Η μετάδοση από τη μητέρα στο παιδί φαίνεται να είναι η συχνότερη πορεία για το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, σύμφωνα με ιαπωνική μελέτη που δημοσιεύεται στο Pediatric Infectious Disease Journal.

Για να μελετήσουν την πορεία μετάδοσης στην παιδική ηλικία, οι ερευνητές μελέτησαν στοιχεία για το DNA του H.pylori από 42 παιδιά με γαστρίτιδα και 66 μέλη των οικογενειών τους που επίσης είχαν μολυνθεί από τον οργανισμό. Συνολικά, 32 παιδιά (76%) είχαν αποτύπωμα DNA του H.pylori όμοιο με αυτό ενός ακόμη τουλάχιστον μέλους της οικογένειας τους. Στα 29 παιδιά, το στέλεχος ήταν όμοιο με αυτό της μητέρα τους.

Πρόσφατη ελληνική μελέτη έδειξε ότι σε όλα τα παιδιά πού είχαν επιβεβαιωμένη H. Pylori λοίμωξη με γαστροσκόπηση υπήρχε τουλάχιστον ένας γονέας θετικός για Η.pylori λοίμωξη. Σημαντικότερος ήταν ο ρόλος της μητέρας και λιγότερο του πατέρα και άλλων μελών της οικογένειας.

Η αναγκαιότητα εκρίζωσης του H.pylori στην οικογένεια έχει απόλυτη σχέση και με το γεγονός της επαναλοίμωξης. Η αυξημένη προδιάθεση για λοίμωξη από H.pylori και η επανέκθεση στο μικρόβιο αποτελούν τις κύριες προϋποθέσεις για επαναλοίμωξη. Ενώ στους ενήλικες το ετήσιο ποσοστό επαναλοίμωξης στις αναπτυγμένες χώρες είναι κάτω του 1% στα παιδιά είναι μεγαλύτερο και κυμαίνεται από 2-10%. Επομένως η ενδοοικογενειακή μετάδοση έχει σημαντικό ρόλο στη επαναλοίμωξη αφού και εδώ η επίδραση της μητέρας ιδίως είναι σημαντική. Παρ’ όλα αυτά δεν υπάρχουν συστάσεις για αναγκαιότητα διερεύνησης και εκρίζωσης ασυμπτωματικών ατόμων στην οικογένεια.

Το H.pylori αιτιολογικά συνδέεται με χρόνια ενεργό γαστρίτιδα, γαστρικό και δωδεκαδακτυλικό έλκος, ΜΑLT λέμφωμα και γαστρικό καρκίνο. Ευτυχώς στα παιδιά η γαστρίτιδα από Η.pylori είναι το πιο συχνό εύρημα και συνήθως είναι ασυμπτωματική. Από τα μέχρι στιγμής επιστημονικά δεδομένα δεν υπάρχει συσχέτιση κοιλιακού άλγους και Η. pylori γαστρίτιδας αν δεν υπάρχει πεπτικό έλκος. Για αυτό δεν ενδείκνυται ο έλεγχος για Η.pylori στο σύνδρομο υποτροπιαζόντων κοιλιακών αλγών. Επίσης, υπάρχουν στοιχεία για συσχέτιση λοίμωξης με H.pylori με σιδηροπενική αναιμία ιδίως σε κορίτσια εφηβικής ηλικίας.

Το «πότε» και «πως» θα θεραπεύσουμε λοίμωξη από H. pylori στα παιδιά βασίζεται σε συγκεκριμένο πρωτόκολλο σύμφωνα με τις οδηγίες της Ευρωπαικής Εταιρείας Παιδ. Γαστρεντερολογίας και Διατροφής (ΕSPGHAN).

Στην ομάδα ελέγχου για λοίμωξη από H. pylori ανήκουν τα παιδιά που σκοπεύουμε να θεραπεύσουμε. Τα παιδιά με συμπτώματα από το πεπτικό ύποπτα για οργανική νόσο που υποβάλλονται για ενδοσκόπηση, εκείνα με αδιευκρίνιστη σιδηροπενική αναιμία, η ομάδα των παιδιών που θα υποβληθεί σε χρόνια χορήγηση ανταγωνιστών των πρωτονίων για ποικίλους λόγους (PPI’S) είναι οι κυριότερες ομάδες. Επίσης ισχυρή ένδειξη αποτελεί η παρουσία ατόμου στην οικογένεια με Ca στομάχου.

Διάγνωση & Θεραπεία

Η πλέον αξιόπιστη διαγνωστική μέθοδος είναι η ενδοσκόπηση, με βιοψία και καλλιέργεια και δοκιμασία ευαισθησίας. Η δοκιμασία ουρίας (13C-4ΒΤ) θεωρείται εξαιρετικά αξιόπιστη ιδίως στα παιδιά >5 ετών. Η ευαισθησία της συγκεκριμένης μεθόδου είναι 96.2%, ενώ η ειδικότητά της 98%. ενώ ενδείκνυται κυρίως για τον έλεγχο της εκρίζωσης μετά θεραπεία. Οι ορολογικές μέθοδοι δεν θεωρούνται αξιόπιστες σε παιδιά και η ανίχνευση αντιγόνου στα κόπρανα θεωρείται επίσης αξιόπιστη μέθοδος για την παρακολούθηση της εκρίζωσης στα μικρά παιδιά.
Στόχος της θεραπείας είναι η εκρίζωση η οποία δεν επιτυγχάνεται εύκολα. Η μικρή ηλικία, η κακή συμμόρφωση, η ανάπτυξη συχνά δευτερογενούς αντοχής, είναι πιθανοί παράγοντες αποτυχίας στην θεραπεία.

Το πρωτόκολλο θεραπείας χωρίζονται σε πρώτης και δεύτερης γραμμής (αν δεν υπάρξει ανταπόκριση):

Πρώτης γραμμής

• ΡΡΙ + Amoxycillin + Clarithromycin ή Μetronidazole Χ14 ημέρες

Δεύτερης γραμμής

• Esomeprazole + Amoxycillin + Metronidazole X14 ημ.
• Άλατα βισμουθίου + Αmoxycillin + Μetronidazole

Επομένως οι θέσεις για την διάγνωση και θεραπεία της λοίμωξης από H. pylori στα παιδιά είναι:

• Θεραπεία επιβάλλεται σε κάθε παιδί με θετική βιοψία και θετική καλλιέργεια ιστού
• Δοκιμασία ευαισθησίας επιβάλλεται πριν την έναρξη της θεραπείας
• Οι ορολογικοί δείκτες θεωρούνται αναξιόπιστοι
• Screening tests δεν πρέπει να γίνονται σε ασυμπτωματικά παιδιά
• Η λοίμωξη από H. pylori δεν θεωρείται αίτιο κοιλιακών αλγών
• Ελέγχουμε όταν υπάρχουν σαφείς κλινικές ενδείξεις και σκοπεύουμε να θεραπεύσουμε.