Zimmer Minimally Invasive Solutions (ALMIS)

MIS αρθροπλαστικές

Οι MIS αρθροπλαστικές είναι ατραυματικές, αναίμακτες τεχνικές ελάχιστης επεμβατικότητας (minimallyinvasive surgery) και χρησιμοποιούνται για αρθροπλαστικές ισχίου και γόνατος, συμπεριλαμβανομένων και των αναθεωρήσεων, των εγχειρήσεων δηλαδή επανατοποθέτησης εμφυτευμάτων μετά από αποτυχία της πρώτης εγχείρησης (revision arthroplasty).

Οι χειρουργοί των υποψηφίων ασθενών για MIS αρθοπλαστικές ισχίου και γόνατος πρέπει πριν απ’ όλα να ενημερώσουν τους τελευταίους για τον κύριο σκοπό των επεμβάσεων που τους προτείνουν και ο οποίος είναι:

· Πλήρης εξάλειψη του πόνου
· Βελτίωση της κινητικότητας της χειρουργημένης άρθρωσης
· Βελτίωση των δραστηριοτήτων του χειρουργημένου ασθενούς στο αναμενόμενο για την ηλικία του φυσιολογικό επίπεδο
· Βελτίωση της ποιότητας ζωής

Για να θεωρηθεί όμως μια αρθροπλαστική πετυχημένη θα πρέπει τα αποτελέσματά της να αντέξουν στο χρόνο, με βασική μάλιστα επιδίωξη την διατήρηση της καλής λειτουργίας της για όλη την διάρκεια ζωής του χειρουργημένου. Τα στατιστικά δεδομένα των εγχειρήσεων με συμβατικές τεχνικές, που έγιναν τα τελευταία 30 χρόνια, δείχνουν ότι ένας έμπειρος χειρουργός μπορεί να πετύχει καλή λειτουργία της αρθροπλαστικής στο 95% των ασθενών του για 10 χρόνια και στο 80-85% για 15 χρόνια. Ποσοστά χαμηλότερα από αυτά χαρακτηρίζονται σαν μη ικανοποιητικά μέχρι και απαράδεκτα.

Συνεπώς, κάθε νέα μέθοδος αρθροπλαστικής συμπεριλαμβανομένων και των εγχειρήσεων περιορισμένης επεμβατικότητας (minimally invasive surgery) θα πρέπει να προσφέρει αποδεδειγμένα αν όχι καλύτερα τουλάχιστον τα ίδια μακροχρόνια αποτελέσματα με τις παλαιότερες συμβατικές εγχειρήσεις. Εκπτώσεις σε αυτή την μακροβιότητα της αρθροπλαστικής για να «σηκωθεί ο ασθενής μια μέρα νωρίτερα» ή για να «οδηγήσει σε δυο εβδομάδες» ή ακόμη «για να έχει μια αισθητικά πιο όμορφη ουλή» είναι από πλευρά κοινής λογικής αλλά και ιατρικής ηθικής ανεπίτρεπτες.

Ένα δεύτερο θέμα για το οποίο ο υποψήφιος για αρθροπλαστική ασθενής θα πρέπει να καταστεί ενήμερος είναι και τα κριτήρια επιλογής των εμφυτευμάτων. Ο χειρουργός του θα πρέπει να του εξηγήσει ότι δεν υπάρχει «το καλύτερο» ή «το χειρότερο» υλικό αλλά εμφυτεύματα με ιδιαίτερες δυνατότητες το καθένα και ότι η επιλογή εξατομικεύεται ανάλογα με το προφίλ των ασθενών. Οι υποψήφιοι για αρθροπλαστική ασθενείς δεν είναι ίδιοι. Διαφέρουν ως προς την ηλικία, το φύλο, το βάρος, την υποκείμενη πάθηση (οστεοαρθρίτις, ρευματοειδής αρθρίτις, οστεονέκρωση, δυσπλασία κλπ) και τις απαιτήσεις των καθημερινών δραστηριοτήτων τους. Επίσης, πρέπει να ληφθούν υπόψη γεννετικές παραλλαγές των οστών και των αρθρώσεων, η ποιότητα και η οστεοπόρωση του οστού καθώς και η επάρκειά του.

Γενικά, για να «δουλέψει» καλά και για πολλά χρόνια μια αρθροπλαστική χρειάζεται να θεμελιωθεί στέρεα και σωστά προσανατολισμένα στο κόκαλο! Τα υπόλοιπα είναι δευτερεύοντα και συμβιβασμός σε αυτό το θέμα δεν επιτρέπεται. Συνεπώς, θα πρέπει ο χειρουργός να έχει την δυνατότητα να χρησιμοποιήσει το εμφύτευμα, το οποίο θεωρηθεί ιδανικό για το συγκεκριμένο προφίλ του ασθενούς. Δεν υφίσταται ένα μοναδικό (universal) εμφύτευμα που να μπορεί να καλύψει με επιτυχία όλες τις εγχειρήσεις. Πρέπει επίσης να τονισθεί ότι μεγάλες ποικιλίες υψηλής ποιότητας εμφυτευμάτων επιστημονικά σχεδιασμένων, που διαθέτουν πιστοποίηση από την αμερικανική FDA διαθέτουν κυρίως οι μεγάλες πολυεθνικές εταιρίες όπως η Zimmer, η Johnson and Johnson, Stryker, Biomet, Smith and Nephew κλπ.

Τότε γιατί οι εγχειρήσεις MIS;

Τα τελευταία 15-20 χρόνια όλο και περισσότεροι χειρουργοί από προηγμένες ιατρικά χώρες αναφέρουν ότι μπορούν να προσφέρουν στους υποβαλλόμενους σε αρθροπλαστικές ασθενείς τους τα ίδια τουλάχιστον μακροχρόνια αποτελέσματα και συγχρόνως τα γνωστά κέρδη της ατραυματικής (minimally invasive) χειρουργικής.
Σημαντικότερα από αυτά είναι οι μικρές τομές, η διατήρηση της ακεραιότητας των μυών και των τενόντων, η αποφυγή μετάγγισης αίματος, η ελαχιστοποίηση του μετεγχειρητικού πόνου, η γρήγορη κινητοποίηση και κυρίως η μείωση της συχνότητας εμφάνισης των πιο σημαντικών περιεγχειρητικών επιπλοκών των αρθροπλαστικών, που είναι το εξάρθρημα, οι θρομβώσεις και οι φλεγμονές.

Αρθροπλαστικές MIS Ισχίου – ALMIS

Οι πιο γνωστές MIS χειρουργικές προσπελάσεις για την αρθροπλαστική του ισχίου είναι η πρόσθια (AMIS), η πρόσθια-έξω (ALMIS), η πλάγια, η οπίσθια και η προσπέλαση με δύο τομές. Από αυτές πιο δημοφιλείς είναι η ALMIS και η AMIS.

Πλεονεκτήματα της ALMIS απέναντι στις παλαιότερες συμβατικές εγχειρήσεις αρθροπλαστικών του ισχίου είναι τα εξής:

• Μικρή τομή που προσαρμόζεται στις ανατομικές ιδιαιτερότητες του ασθενούς.
• Ελαχιστοποίηση της βλάβης των ιστών. Αποφεύγονται διατομές μυών και τενόντων.
• Μείωση του μετεγχειρητικού πόνου.
• Μικρότερος χρόνος νοσηλείας (2-4 ημέρες).
• Ταχύτερη επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες. Άνοδος σκαλιών σε 2 ημέρες. Οδήγηση σε 2 εβδομάδες.
• Μείωση του κινδύνου του μετεγχειρητικού εξαρθρήματος.
• Μείωση της συχνότητας φλεγμονής.
• Λόγω της γρήγορης κινητοποίησης του ασθενούς μείωση του κινδύνου θρόμβωσης και πνευμονικής εμβολής.

Πλεονεκτήματα της ALMIS απέναντι στην AMIS

• Η τομή γίνεται στα πλάγια και η ουλή είναι αισθητικά λιγότερο δύσμορφη.
• Η ίδια τομή μπορεί να επεκταθεί καθ΄ όλο το μήκος του μηριαίου, διευκολύνοντας έτσι την εύκολη αντιμετώπιση πιθανών διεγχειρητικών επιπλοκών όπως τα περιεγχειρητικά κατάγματα.
• Η ίδια τομή μπορεί να χρησιμοποιηθεί αργότερα σε περιπτώσεις που υπάρξει ένδειξη αναθεώρησης (αλλαγής) της αρθροπλαστικής.
• Η προσθιοπλάγια προσπέλαση είναι πιο ασφαλής γιατί γίνεται μακριά από τα μεγάλα αγγεία και νεύρα. Αποφεύγεται έτσι ο κίνδυνος πάρεσης του μηροδερματικού ή και του μηριαίου νεύρου καθώς και οι τραυματισμοί των μεγάλων αγγείων.
• Αντίθετα με την AMIS, που προτείνεται σε συνδυασμό με ειδικό εμφύτευμα συγκεκριμένης εταιρίας, η ALMIS μπορεί να συνδυαστεί με οποιοδήποτε είδος τσιμεντωμένου ή ατσιμέντωτου εμφυτεύματος, απ΄ οποιοδήποτε υλικό (τιτάνιο, χρώμιο, κοβάλτιο, μολυβδένιο, υδροξυαπατίτη, κεραμικό κλπ), οποιασδήποτε εταιρίας παραγωγής εμφυτευμάτων.
• Δεν απαιτεί όπως η AMIS σύστημα διεγχειρητικής έλξης του σκέλους, η οποία ενοχοποιείται για προβλήματα εξελκυσμού νεύρων, μετεγχειρητικές ανισοσκέλιες και κακή τοποθέτηση των εμφυτευμάτων.
• Δεν απαιτείται συνεχής ακτινοσκοπικός έλεγχος κατά την διάρκεια της εγχείρησης. Λιγότερη ακτινοβολία για την χειρουργική ομάδα και τον ασθενή.

Αρθροπλαστικές MIS γόνατος Zimmer Total Knee Replacement MIS
Η ατραυματική (minimally invasive surgery) τοποθέτηση των εμφυτευμάτων γίνεται από έσω παραεπιγονατιδική τομή μήκους 5-8cm, αρκετά μικρότερη από τις συμβατικές αρθροπλαστικές, που απαιτούν τομές περί τα 25cm περίπου. Επίσης κατά τις MIS επεμβάσεις γίνονται λιγότερες ή και καθόλου βλάβες στους κύριους μυς και τένοντες του μηρού.

H MIS αρθροπλαστική γόνατος δεν αποτελεί γενικά καλή ένδειξη για τους ιδιαίτερα παχύσαρκους ασθενείς που έχουν κάμψη γόνατος λιγότερο απο 90 μοίρες, αλλά και γι’αυτούς που έχουν σημαντικού βαθμού πλάγιες παραμορφώσεις όπως ραιβότητα μεγαλύτερη των 17 μοιρών και βλαισότητα μεγαλύτερη των 13 μοιρών. Σε κάθε περίπτωση πάντως τα μακροχρόνια αποτελέσματα των MIS αρθροπλαστικών γόνατος πρέπει να είναι τουλάχιστον τα ίδια με αυτά των κλασσικών εγχειρήσεων.

Τα πλεονεκτήματα των MIS σε σύγκριση με τις συμβατικές αρθροπλαστικές γόνατος είναι:

• Μικρότερες τομές, ατραυματικές προσπελάσεις.
• Νοσηλεία ασθενούς 2-3 ημέρες και υπό προϋποθέσεις και ένα 24ώρο.
• Ο χρόνος αποκατάστασης μειώνεται σε 5 εβδομάδες κατά μέσο όρο.
• Μείωση κινδύνου μετεγχειρητικής φλεγμονής.
• Μείωση κινδύνου μετεγχειρητικής θρόμβωσης.
• Σχεδόν αναίμακτη επέμβαση. Σπανιότατη η ανάγκη για μετάγγιση αίματος.
• Ελαχιστοποιείται ο μετεγχειρητικός πόνος.
• Το γόνατο λιγότερο δύσκαμπτο μετεγχειρητικά.

Αναθεωρήσεις Αρθροπλαστικών Ισχίου (Revisions) με προσπέλαση ALMIS

Γενικά οι επανεγχειρήσεις για την αντιμετώπιση αποτυχημένων αρθροπλαστικών απαιτούν πιο εκτεταμένες τομές από την πρώτη εγχείρηση. Οι τομές αυτές είναι απαραίτητες για την αφαίρεση των παλιών εμφυτευμάτων, την αφαίρεση των υπολειμμάτων ακρυλικού τσιμέντου και κυρίως για την αντιμετώπιση του προβλήματος κατεστραμμένου οστού στην λεκάνη και στο μηρό με μεταλλικά υποστηρίγματα και μεταμόσχευση οστού.
Παρόλ’ αυτά σε ένα ποσοστό 30-40% είναι δυνατόν να γίνει αντικατάσταση των εμφυτευμάτων με ατραυματική προσπέλαση ALMIS. Στις πιο συχνές ενδείξεις περιλαμβάνονται κυρίως εγχειρήσεις αλλαγής μέρους της αρθροπλαστικής, όπως του εμφυτεύματος κοτύλης, ή της κεφαλής ή του μηρού. Οι εγχειρήσεις πάντως αυτές έχουν ψηλότερο βαθμό δυσκολίας από τις πρώτες αρθροπλαστικές και απαιτούν χειρουργούς με ιδιαίτερη εκπαίδευση και εμπειρία στη χειρουργική του ισχίου.