Ολιγοαναλγησία ή γιατί πρέπει να αλλάξουν πολλά στην αντιμετώπιση του πόνου

Αρχική / Άρθρα / Ευρωκλινική Αθηνών / Παθολογία / Ολιγοαναλγησία ή γιατί πρέπει να αλλάξουν πολλά στην αντιμετώπιση του πόνου
logo-group-greek

Ο όρος ολιγοαναλγησία χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά το 1989 από τους Wilson και Pendleton σε μία εργασία σχετική με την πλημμελή αντιμετώπιση του πόνου όσων ασθενών προσέρχονταν στα τμήματα των επειγόντων (Τ.Ε.Π). Έκτοτε ο όρος ολιγοαναλγησία, η υποθεραπεία δηλαδή του πόνου, είναι σχετικά γνωστός στους αναισθησιολόγους και στους γιατρούς της Επείγουσας Ιατρικής, αλλά πολύ λιγότερο γνωστός στις υπόλοιπες ιατρικές ειδικότητες και στο ευρύ κοινό.

Ο οξύς πόνος αποτελεί το κυρίαρχο σύμπτωμα μεταξύ των συμπτωμάτων που εμφανίζουν οι ασθενείς που προσέρχονται στα τμήματα επειγόντων περιστατικών (Τ.Ε.Π.). Κάθε χρόνο, σε κάθε χώρα του κόσμου εκατομμύρια ασθενείς προσέρχονται στα Τ.Ε.Π. για την αντιμετώπιση οξέων επώδυνων συνδρόμων. Σε οικονομικό επίπεδο ο πόνος μεταφράζεται σε εκατομμύρια χαμένες ώρες εργασίας και σε δισεκατομμύρια ευρώ ετησίως.

Η έγκαιρη και ορθή αντιμετώπιση του πόνου φαίνεται ότι συνοδεύεται από οφέλη, ενώ αντίθετα η μη αντιμετώπισή του έχει πλήθος αρνητικών παθοφυσιολογικών συνεπειών. Στους μετεγχειρητικούς ασθενείς η έγκαιρη αντιμετώπιση του πόνου ελαττώνει τις μετεγχειρητικές επιπλοκές αλλά και τις μέρες παραμονής στη μονάδα του νοσοκομείου. Ο μη θεραπευόμενος πόνος αυξάνει το μεταβολισμό, καταστέλλει την ανοσολογική απόκριση και επιβραδύνει την επαναφορά του οργανισμού στη φυσιολογική του κατάσταση. Ο οξύς πόνος έχει άμεσες ψυχολογικές συνέπειες, ενώ ο χρόνιος πόνος προκαλεί κατάθλιψη ακόμα και αυτοκτονίες.

Δεδομένης της πληθώρας των καταστάσεων των νοσημάτων που συνοδεύονται από πόνο και της ευρείας διαθεσιμότητας φθηνών αναλγητικών θα υπέθετε κανείς ότι η επιθετική αντιμετώπιση του πόνου θα ήταν αυτονόητα επιβεβλημένη. Δυστυχώς, όσον αφορά τον οξύ πόνο οι γιατροί των επειγόντων συχνά αδιαφορούν να αντιμετωπίσουν το σύμπτωμα παρατείνοντας αναίτια τη διάρκειά του. Σε πολλές μελέτες της αντιμετώπισης του πόνου στα Τ.Ε.Π., λιγότερο από το 50% των ασθενών λαμβάνουν αναλγησία και από αυτούς περισσότερο από 50% περιμένουν περισσότερο από μία ώρα, για να λάβουν την 1η δόση της αναλγητικής αγωγής.

Τα αίτια της ολιγοαναλγησίας

Ελλιπής εκπαίδευση των ιατρών
Το πρόβλημα της ολιγοαναλγησίας ξεκινάει με την εκπαίδευση. Η αντιμετώπιση του πόνου δε διδάσκεται επαρκώς και συχνά αγνοείται τόσο στο πανεπιστήμιο, όσο και στα χρόνια της ειδικότητας. Οι γιατροί, κατά τη διάρκεια της ειδικότητας, αποκτούν τις κακές συνήθειες συναδέλφων ή μεντόρων, αλλά και οι νοσηλεύτριες έχουν ανεπαρκή εκπαίδευση στην αξιολόγηση και τη θεραπεία του πόνου.

Φόβος κάλυψης της διάγνωσης
Πολλοί γιατροί πιστεύουν ότι πρέπει να έχουν μια επαρκή διάγνωση, πριν να θεραπεύσουν τον πόνο, ειδάλλως η αναλγητική αγωγή θα καλύψει την κλινική εικόνα ενός υποκείμενου νοσήματος. Η εφαρμογή αυτής της δοξασίας συναντάται κατ’ εξοχήν στην αξιολόγηση του οξέος κοιλιακού άλγους.

Οι γιατροί κατά τη διάρκεια των πανεπιστημιακών σπουδών αλλά και της ειδικότητας μαθαίνουν ότι η χορήγηση αναλγητικών σε ασθενή με οξύ κοιλιακό άλγος μπορεί να οδηγήσει σε λανθασμένη διάγνωση αποκρύπτοντας ένα σοβαρό υποκείμενο νόσημα.

Στην Αμερική αυτό το δόγμα φαίνεται ότι πήγασε από τη μονογραφία του Zachary Cope, που χρονολογείται από το 1921, ο οποίος ανέφερε στο βιβλίο του: «Αν χορηγήσουμε μορφίνη σε ασθενή με κοιλιακό άλγος είναι πιθανό για τον ασθενή να πεθάνει χαρούμενος, πιστεύοντας ότι είναι σε φάση ανάρρωσης, και πολύ συχνά και ο θεράπων ιατρός να συμμερίζεται μαζί του την ίδια απατηλή ελπίδα».

Αυτή η παρατήρηση, που σίγουρα δε βασίστηκε ούτε ελέγχθηκε ποτέ από διπλή τυφλή τυχαιοποιημένη μελέτη, έγινε σε μια εποχή όπου οι διαγνωστικές τεχνικές που υπάρχουν σήμερα δεν υπήρχαν. Ευτυχώς, οι καινούριες εκδόσεις των χειρουργικών βιβλίων θεωρούν θεμιτή τη λογική χορήγηση αναλγητικής αγωγής σε ασθενείς με οξύ κοιλιακό άλγος. Πολλά μάλιστα τονίζουν ότι η μη χορήγηση αναλγησίας είναι μια αμείλικτη πρακτική, αν και τονίζουν ότι μόνο ο υπεύθυνος (χειρουργός) πρέπει να χορηγήσει αναλγητικά και κανείς άλλος. Άλλη μια περίπτωση που η ιατρική κάνει ένα βήμα μπρος, δύο πίσω.

Τέσσερις πρόσφατες μελέτες διαπιστώνουν ότι η χορήγηση οπιοειδών αναλγητικών σε ασθενείς με κοιλιακό άλγος δεν καθυστερεί τη χειρουργική θεραπεία και δε μειώνει τη διαγνωστική επάρκεια. Αυτές οι μελέτες φυσικά δε συστήνουν ότι ο ασθενής με κοιλιακό άλγος θα πρέπει απλώς να λάβει αναλγητική αγωγή και να εγκαταλειφτεί, αλλά ότι η αναλγησία θα πρέπει χορηγείται, ενώ η αιτία του πόνου συνεχίζει να διερευνάται ενδελεχώς.

Ανακριβής αξιολόγηση και υποεκτίμηση του πόνου
Οι γιατροί συχνά δεν αξιολογούν σωστά τη βαρύτητα του πόνου των ασθενών, ιδιαίτερα στα Τ.Ε.Π., είτε λόγω αυξημένου φόρτου εργασίας, είτε λόγω ανασφάλειας και ελλιπούς εμπειρίας στη χορήγηση των αναλγητικών, είτε λόγω αδιαφορίας.

Φόβος φαρμακευτικών επιπλοκών
Η χρήση αναλγησίας, όπως και κάθε άλλη αγωγή, μπορεί να έχει παρενέργειες κυρίως σε ασθενείς με πόνο αλλά και αιμοδυναμική αστάθεια, η αναπνευστική ανεπάρκεια. Σε ασθενείς με βαριά προβλήματα υγείας η σταθεροποίησή τους μαζί με την έναρξη αναλγητικής αγωγής αποτελούν τη χρυσή τομή της θεραπείας.

Φόβος εθισμού του ασθενούς στα οπιοειδή που απορρέει συχνά από θυμό έναντι των τοξικομανών
Η χορήγηση οπιοειδών για σύντομο χρονικό διάστημα σπάνια συνοδεύεται από φαρμακευτική εξάρτηση στα οπιοειδή. Είναι όμως εμφανές ότι πολλοί γιατροί πάσχουν από οπιοφοβία. Η οπιοφοβία των γιατρών είναι ευθέως ανάλογη της έλλειψης εκπαίδευσης στην αντιμετώπιση του πόνου και τη θεραπεία του, καθώς και των αρνητικών απόψεων που έχουν για ασθενείς με χρόνιο πόνο. Πολλοί γιατροί υποπτεύονται ότι οι ασθενείς με χρόνιο πόνο είναι τοξικομανείς.

Φόβος εξοργισμένων χειρουργών
Πολλοί γιατροί των Τμημάτων Επειγόντων Περιστατικών (Τ.Ε.Π.) δεν είναι πρόθυμοι να χορηγήσουν αναλγητική αγωγή σε ασθενείς με οξύ κοιλιακό άλγος, φοβούμενοι την αντίδραση των χειρουργών, οι οποίοι συχνά πιστεύουν ότι μόνο αυτοί μπορούν να αξιολογήσουν ένα τέτοιο περιστατικό.

Γραφειοκρατικοί λόγοι
Συχνά η χορήγηση οπιοειδών συνοδεύεται από γραφειοκρατία (συμπλήρωση ειδικών συνταγολογίων) με αποτέλεσμα τόσο το ιατρικό όσο και το νοσηλευτικό προσωπικό των Τ.Ε.Π. να αρνούνται να εμπλακούν σε αυτές τις διαδικασίες. Όσον αφορά την προμήθεια οπιοειδών σε εξωνοσοκομειακό επίπεδο η λέξη «περιπέτεια» δεν μπορεί να περιγράψει τον τρόπο εφοδιασμού τους αλλά μάλλον η λέξη «Γολγοθάς».

Πολλά πρέπει να αλλάξουν στην αντιμετώπιση του πόνου. Οι γιατροί πρέπει να εκπαιδεύονται συνεχώς, και από τα φοιτητικά τους χρόνια, στις νεώτερες εξελίξεις στην αντιμετώπιση του πόνου και να μη φοβούνται να χορηγούν, όταν χρειάζεται, ναρκωτικά αναλγητικά. Αλλά και η πολιτεία πρέπει να προσαρμόσει την πολιτική χορήγησης ναρκωτικών αναλγητικών, ώστε οι γιατροί χωρίς πολλή γραφειοκρατία να μπορούν να τα χορηγούν στους ασθενείς.
Ας δούμε πώς έβλεπε ο Bernard Kouchner την αντιμετώπιση του πόνου ως Υπουργός Υγείας της Γαλλίας.
«Από κατάσταση αναζήτησης σωτηρίας, από σύμπτωμα συναγερμού ο πόνος κατάντησε αδικία. Και όπως όλες οι αδικίες γίνεται όλο και περισσότερο αβάσταχτη.

Το να φροντίζεις δε σημαίνει μόνο να θεραπεύεις, σημαίνει πρωταρχικά να ανακουφίζεις από τον πόνο.
Στα τμήματα επειγόντων είναι εμφανής η ένταση της πρόκλησης στην αντιμετώπιση των διαφορετικών μορφών του πόνου. Η επείγουσα ιατρική αποκαλύπτει τη συνεχή πάλη ενάντια στον πόνο: αντιμαχόμενοι σε εικοσιτετράωρη βάση κάθε είδους πόνο (οξύ πόνο, χρόνιο που δεν υπακούει στα συνήθη αναλγητικά, ηθικό πόνο) οι ειδικοί των επειγόντων πρέπει να παλεύουν με όπλα κάθε μέρα πιο αποτελεσματικά. Η θέλησή τους να ανακουφίσουν τον πόνο είναι αναγκαία, όπως και η συνεχής εκπαίδευσή τους στη βελτίωση των αναλγητικών τεχνικών.

Η πολιτική μας δέσμευση ήταν να τους βοηθήσουμε και, από το Φεβρουάριο του 1999, να τους προσφέρουμε τα κατάλληλα μέσα, ώστε να μπορούν να συμμετέχουν ενεργά στο πρώτο τριετές πλάνο της μάχης ενάντια στον πόνο που είδε ποτέ η Γαλλία».

Παθολόγος

Θεοχάρης Γεώργιος

  • Share This