Η σύγχρονη, άμεση αντιμετώπιση του οξέως εμφράγματος του μυοκαρδίου  με την ταχεία  αποκατάσταση της αιματικής ροής των στεφανιαίων αγγείων μπορεί να συμβάλλει καθοριστικά στη βελτίωση της πρόγνωσης της στεφανιαίας νόσου και να περιορίσει την εμφάνιση  των μηχανικών επιπλοκών του εμφράγματος μυοκαρδίου όπως είναι:

• μεσοκοιλιακή επικοινωνία (ΜΚΕ)
• οξεία δευτερογενής ανεπάρκεια μιτροειδούς (ΟΑΜ) από ρήξη κεφαλής θηλοειδούς μυός (ΡΚΘΜ)
• ρήξη του ελεύθερου τοιχώματος της αριστερής κοιλίας  (ΡΕΤΑΚ)
• ψευδοανεύρυσμα αριστερής κοιλίας (ΨΑΚ)

Όλες οι μηχανικές επιπλοκές της ισχαιμικής καρδιακής νόσου απαιτούν συνήθως επείγουσα καρδιοχειρουργική επέμβαση.

Ωστόσο, με βελτιώσεις στις τεχνικές και την τεχνολογία, επιλεγμένοι ασθενείς μπορούν να αντιμετωπιστούν με διακαθετηριακή στρατηγική.

Οι περισσότερες μηχανικές επιπλοκές απαιτούν άμεσο συντονισμό της Ομάδας Καρδιάς (Heart Team) καρδιολόγων, καρδιοχειρουργών, καρδιοεντατικολόγων τόσο στη διάγνωση όσο και στη διαχείριση δεδομένου και του υψηλού κινδύνου θνητότητας, ανεξάρτητα από τη στρατηγική θεραπείας. Επιπλέον, σε ασθενείς αιμοδυναμικά ασταθείς ή σε καρδιογενή καταπληξία, οι μηχανικές συσκευές υποστήριξης του κυκλοφορικού, όπως η ενδαορτική αντλία (IABP) ή εξωσωματικής οξυγόνωσης με  μεμβράνη (ECMO) μπορούν να είναι χρήσιμα εργαλεία για την υποστήριξη του ασθενούς και την επίτευξη αιμοδυναμικής σταθερότητας.

Αν και η συχνότητα των μηχανικών επιπλοκών μετά από ΟΕΜ έχει μειωθεί σε <1%, τα ποσοστά θνητότητας δεν έχουν μειωθεί. Οι ασθενείς που εμφανίζουν μηχανικές επιπλοκές συνήθως είναι γυναίκες, μεγαλύτερης ηλικίας, έχουν ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας, χρόνια νεφρική νόσο και συχνά παρουσιάζουν το πρώτο τους οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου ΑΜΙ.

Μεσοκοιλιακή επικοινωνία

Η ρήξη του μεσοκοιλιακού διαφράγματος είναι η πιο συχνή μηχανική επιπλοκή μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου και εμφανίζεται σε ποσοστό περίπου 0,21% σε ασθενείς με ανάσπαση ST και σε 0,04% με έμφραγμα μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του ST.

Τα ελλείματα του μεσοκοιλιακού διαφράγματος τυπικά εμφανίζονται 3-5 ημέρες μετά από διατοιχωματικό έμφραγμα, με συμπτώματα που κυμαίνονται από μεμονωμένο ήπιο φύσημα έως κυκλοφορική κατάρρευση με καρδιογενή καταπληξία και παρουσιάζουν  υψηλή πρώιμη θνητότητα (30-40% οξέως  και έως 80% στις πρώτες 30 ημέρες)

Θεραπεία

Η θεραπεία μπορεί να είναι είτε χειρουργική είτε διαδερμική.

Η άμεση χειρουργική επέμβαση είναι η μόνη οριστική θεραπεία και προσφέρει την καλύτερη ευκαιρία για μακροχρόνια επιβίωση, αλλά σχετίζεται με υψηλή εγχειρητική θνητότητα και νοσηρότητα.

Χειρουργική θεραπεία

Ο Cooley και οι συνεργάτες του ανέφεραν την πρώτη περίπτωση που αντιμετωπίστηκε με χειρουργική επέμβαση προσεγγίζοντας το μεσοκοιλιακό διάφραγμα δια μέσου του χώρου εξόδου της δεξιάς κοιλίας.

Από τις διάφορες τεχνικές που έχουν προταθεί στη βιβλιογραφία φαίνεται ότι καλύτερα αποτελέσματα έχει η τεχνική αποκλεισμού της εμφραγματικής ζώνης με εμβάλωμα (συνθετικό ή βιολογικό -αυτόλογο ή περικαρδίου βοός) και με τη χρήση ενισχυτικών ταινιών από Teflon.

Στη Κλινική μας εφαρμόζεται τροποποιημένη τεχνική κοιλιοπλαστικής ανευρύσματος αριστερής κοιλίας κατά Dorr, κατά  την οποία στη τελική σύγκλειση συμπεριλαμβάνεται και τμήμα  τοιχώματος της δεξιάς κοιλίας.

Διαδερμική θεραπεία

Η διαδερμική σύγκλειση της μετεμφραγματικής ΜΚΕ σε ορισμένα κέντρα χρησιμοποιείται ως εναλλακτική θεραπεία  με παράλληλη  μηχανική υποστήριξη της κυκλοφορίας με ενδαορτική αντλία και μπορεί να αποτελέσει  μια εναλλακτική λύση στη χειρουργική επέμβαση σε επιλεγμένους ασθενείς.

Αποτελέσματα

Η χειρουργική τεχνική σύγκλεισης της ΜΚΕ φαίνεται να είναι η προτιμώμενη χειρουργική μέθοδος ιδιαίτερα σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς στους οποίους η  εγχειρητική θνητότητα είναι περίπου 10%. Αντίθετα είναι πολύ υψηλότερη σε ασθενείς με καρδιογενή καταπληξία⁸. Η καθυστέρηση της χειρουργικής παρέμβασης σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς οδηγεί συχνά σε καρδιογενή καταπληξία και πολυοργανική ανεπάρκεια.

Εναλλακτικά η διακαθετηριακή σύγκλειση αυτών των οξέων διαφραγματικών ρήξεων φαίνεται  να έχει θέση στη θεραπεία αυτών των ασθενών αλλά δεν μπορεί να εφαρμοσθεί σε όλους τους ασθενείς και δεν υπάρχουν ακόμη ενδείξεις ότι τα αποτελέσματα είναι ανώτερα από τη χειρουργική επέμβαση.

Ρήξη θηλοειδούς μυός

Η ρήξη  της κεφαλής συνήθως του οπισθιοπλάγιου θηλοειδούς μυός (ΡΚΘΜ)  εμφανίζεται 3-5 ημέρες μετά από διατοιχωματικό κατώτερο ή πλάγιο έμφραγμα, με επακόλουθο την οξεία ανεπάρκεια μιτροειδούς (ΟΑΜ),  η οποία μπορεί να οδηγήσει τελικά σε οξύ πνευμονικό οίδημα και καρδιογενή καταπληξία.

Η συχνότητα εμφάνισης σοβαρής ΟΑΜ από ΡΚΘΜ είναι περίπου 0,05-0,26%, με ιδιαίτερα υψηλό ποσοστό θνητότητας 10-40%³.

Θεραπεία

Η άμεση χειρουργική αντιμετώπιση αποτελεί τη θεραπεία εκλογής (Gold Standard). Οι ασθενείς με ΡΚΘΜ απαιτούν επείγουσα ιατρική περίθαλψη και χειρουργική επέμβαση. Η χειρουργική θεραπεία περιλαμβάνει είτε αντικατάσταση της μιτροειδούς βαλβίδας είτε πλαστική διόρθωση της μιτροειδούς βαλβίδας,

Η αντικατάσταση της μιτροειδούς βαλβίδας με διαφύλαξη των τενοντίων χορδών φαίνεται να αποτελεί τη συχνότερη χειρουργική τεχνική  σε ασθενείς με ΡKΟΘΜ.

Αντίθετα η βαλβιδοπλαστική της ανεπαρκούσας μιτροειδούς φαίνεται να εφαρμόζεται σε λιγότερες περιπτώσεις εφαρμόζοντας ιδιαίτερες  χειρουργικές τεχνικές επιδιόρθωσης της μιτροειδούς βαλβίδας όπως:

• Επανεμφύτευση της ραγείσας κεφαλής του θηλοειδούς μυός (ΘΜ)  σε  παρακείμενο ΘΜ,
• Επανεμφύτευση της ραγείσας κεφαλής του ΘΜ στη βάση του ιδίου ΘΜ,
• Επανεμφύτευση της ραγείσας κεφαλής του ΘΜ στο τοίχωμα της αριστερής κοιλίας,
• Χρήση συνθετικών τενοντίων χορδών από PTFE,
• Μετατόπιση χορδής: αυτή η τεχνική που περιγράφεται από τον Carpentier περιλαμβάνει μεταφορά δευτερογενών χορδών από την κοιλιακή επιφάνεια της οπίσθιας γλωχίνας¹⁰,
• Τμηματική εκτομή του προπίπτοντος τμήματος της σύστοιχης γλωχίνας,
• Τοποθέτηση συνθετικού δακτυλίου δακτυλιοπλαστικής για να αποφευχθεί μελλοντική διάταση του μιτροειδικού δακτυλίου σε όλους τους ασθενείς .

Εναλλακτικά, υπό πάλλουσα καρδιά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ελάχιστα επεμβατική χειρουργική τεχνική πλαστικής της μιτροειδούς  δια μέσου της κορυφής της αριστερής κοιλίας με τη βοήθεια της συσκευής NeoChord DS1000 (NeoChord, St Louis Park, MN, ΗΠΑ). Η ταυτόχρονη στεφανιαία επαναγγείωση μπορεί να βελτιώσει τόσο τα βραχυπρόθεσμα όσο και μακροπρόθεσμα μετεγχειρητικά αποτελέσματα.

Διακαθετηριακή αντιμετώπιση

Με την πρόοδο των διακαθετηριακών συσκευών έχουν ανακοινωθεί και περιστατικά με ΡKΟΘΜ που αντιμετωπίσθηκαν με mitral clip. Ωστόσο, θα απαιτηθούν μακροπρόθεσμα δεδομένα για να διαπιστωθεί η μη κατωτερότητα  αυτών των διακαθετηριακών τεχνικών.

Αποτελέσματα

Παρά τη βελτίωση των χειρουργικών τεχνικών  η ενδονοσοκομειακή θνητότητα των ασθενών με ΡΚΘΜ  παραμένει ιδιαίτερα υψηλή στο 20–25%. Η βαλβιδοπλαστική της μιτροειδούς μετά από ΡΚΘΜ σχετίζεται με υψηλή θνητότητα αλλά και υποτροπή.  Όμως,  η  επιτυχημένη πλαστική διόρθωση  της μιτροειδούς βαλβίδας φαίνεται να έχει καλύτερα αποτελέσματα  από την αντικατάσταση της μιτροειδούς κυρίως  σε σχέση με τη βελτίωση της λειτουργίας της αριστερής κοιλίας.

Μετεμφραγματική Ρήξη Ελευθέρου Τοιχώματος Αριστερής  Κοιλίας

Η ρήξη ελεύθερου τοιχώματος της αριστερής κοιλίας (ΡΕΤΑΚ) παραμένει συχνή μηχανική επιπλοκή, ωστόσο, η πραγματική επίπτωση είναι άγνωστη καθώς συνήθως εμφανίζεται ως αιφνίδιος καρδιακός θάνατος εκτός νοσοκομείου εντός 7 ημερών, μετά από διατοιχωματικό έμφραγμα.

Θεραπεία

Οι αρχές της χειρουργικής αποκατάστασης για τη ΡΕΤΑΚ περιλαμβάνουν τόσο την αντιμετώπιση του καρδιακού  επιπωματισμού αλλά και τη σύγκλειση της ρήξης. Η επείγουσα χειρουργική αποκατάσταση της ΡΕΤΑΚ είναι η θεραπεία πρώτης εκλογής αν και η διαδερμική ενδοπερικαρδιακή έγχυση κόλλας με ινώδες έχει αναφερθεί ως εναλλακτική θεραπεία. Από τη δεκαετία του 1970 έχουν προταθεί αρκετές διαφορετικές χειρουργικές τεχνικές  για την αντιμετώπιση της ΡΕΤΑΚ. Γενικά ταξινομούνται σε δύο ομάδες: επισκευή με ράμματα και χωρίς ράμματα.

Σήμερα, μια ποικιλία συγκολλητικών υλικών ή/και κόλλας μπορούν να χρησιμοποιηθούν για διόρθωση της ΡΕΤΑΚ χωρίς ράμματα. Όταν επιλέγεται σύγκλειση της ρήξης με τεχνικές χωρίς ράμματα μπορεί να χρησιμοποιηθούν διάφοροι τύποι επιθεμάτων: αυτόλογο περικάρδιο, ξενοπερικάρδιο και διάφορα άλλα συνθετικά υλικά . Επίσης, εμβαλώματα TachoComb και το TachoSil (CSL Behring K.K., Τόκιο, Ιαπωνία) είναι έτοιμα προς χρήση με φύλλα από δέρας κολλαγόνου με κόλλα που περιέχει ινωδογόνο, θρομβίνη και απρωτινίνη.

Αποτελέσματα

Σε μια μετανάλυση 25 μελετών που διεξήχθη από τους Matteucci et al., εξετάστηκαν τα αποτελέσματα 209 ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση για ΡΕΤΑΚ. Η αποκατάσταση με ράμματα εφαρμόσθηκε στο 56% των ασθενών. Η ενδονοσοκομειακή θνητότητα μετά από διόρθωση με ράμματα ήταν 13,8% ενώ χωρίς ράμματα ήταν 14%. Παρατηρήθηκε τάση προς υψηλότερο ποσοστό υποτροπής ενδονοσοκομειακής επανειλημμένης ρήξης σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αποκατάσταση χωρίς ράμματα. Ωστόσο, σε μια μετανάλυση στην οποία συμμετείχαν 363 ασθενείς, η οποία αναφέρθηκε αργότερα από την ίδια ομάδα, η επισκευή χωρίς ράμματα έδειξε ότι μειώνει τη ενδονοσοκομειακή θνητότητα κατά περίπου 40% σε σύγκριση με την επιδιόρθωση με χρήση ραμμάτων.

Ψευδοανευρύσματα της αριστερής κοιλίας

Τα ψευδοανευρύσματα της αριστερής κοιλίας (ΨΑΚ) εμφανίζονται συνήθως εβδομάδες έως χρόνια μετά το έμφραγμα, επειδή η καρδιακή ρήξη περιορίζεται από περικαρδιακές ινώδεις συμφύσεις. Μπορεί να είναι ασυμπτωματικά ή να συνοδεύονται με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, πόνο στο στήθος ή δύσπνοια. Διακρίνονται σε οξέα, υποξέα και χρόνια ανάλογα με το χρονικό διάστημα που έχει παρέλθει από την εμφάνιση του εμφράγματος του μυοκαρδίου.

Θεραπεία

Η χειρουργική επέμβαση είναι η θεραπεία πρώτης εκλογής σε ασθενείς με  ΨΑΚ.

Αν και το ΨΑΚ περιγράφθηκε για πρώτη φορά από τον Corvisart το 1797, μόνο το 1957 οι Smith et al. δημοσίευσαν την πρώτη επιτυχή χειρουργική αποκατάσταση.

Ασθενείς με οξέα ή υποξέα ΨΑΚ ενδείκνυνται να αντιμετωπίζονται άμεσα χειρουργικά. Αντίθετα, σε ασθενείς με χρόνια ΨΑΚ , η χειρουργική ένδειξη είναι αμφιλεγόμενη, επειδή ο κίνδυνος ρήξης αλλά και εμβολής πρέπει να σταθμίζεται έναντι του εκτιμώμενου κινδύνου χειρουργικής επέμβασης. Η τελική απόφαση λαμβάνεται  κυρίως με βάση την κλινική εικόνα και τη βαρύτητα των συμπτωμάτων.

Ασθενείς με τα  παρακάτω χαρακτηριστικά υποδηλώνουν την ανάγκη για άμεση χειρουργική αντιμετώπιση:

• οποιαδήποτε αύξηση του μεγέθους του ΨΑΚ,
• συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια,
• όταν η διάμετρος είναι μεγαλύτερη από 3 cm,
• εάν υπάρχουν ενδείξεις ρήξης του ανευρύσματος.

Χειρουργική προσπέλαση ΨΑΚ

Η σύγκλειση του  αυχένα των χρόνιων ΨΑΚ μπορεί να επιτευχθεί ευκολότερα λόγω της παρουσίας ουλώδους ιστού στη περιοχή της μυοκαρδιακής ουλής.

Στα οξέα όμως ΨΑΚ, η εμφραγματική περιοχή είναι εύθρυπτη γι’ αυτό η σύγκλειση απαιτεί συρραφή ενός συνθετικού (π.χ. Dacron ή Teflon) ή περικαρδιακού εμβαλώματος  ιδιαίτερα όταν η ρήξη είναι μεγαλύτερη ή βρίσκεται κοντά στη βάση της καρδιάς.

Η σύγκλειση του ΨΑΚ μπορεί να πραγματοποιηθεί με ή χωρίς καρδιοτομή.

Οι τεχνικές με καρδιοτομή αποτελούν παραλλαγές της τεχνικής Dorr η οποία εφαρμόζεται  κατά των χρόνιων αληθών ανευρυσμάτων της αριστεράς κοιλίας με ιδιαίτερα πλεονεκτήματα.

Αποτελέσματα

Από ασθενείς με ΨΑΚ, το 10-20% των χρόνιων περιπτώσεων διαγιγνώσκονται τυχαία και ο Moreno ανέφερε συνολική επιβίωση 74,1% στα 4 χρόνια για χρόνια ψευδοανευρύσματα που αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά.  Η χειρουργική επέμβαση έχει συσχετιστεί με χαμηλότερη ενδονοσοκομειακή θνητότητα σε σύγκριση με τη συντηρητική θεραπεία (23% έναντι 48%).

ι πρόσφατες εξελίξεις στις χειρουργικές τεχνικές φάνηκε να μειώνουν περαιτέρω την περιεγχειρητική θνητότητα σε λιγότερο από 10%²¹.

Επίδραση του COVID-19 στη συχνότητα εμφάνισης μηχανικών επιπλοκών μετά από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου

Είναι γνωστό πλέον ότι η εμφάνιση του COVID-19 μπορεί να επιβαρύνει τη κλινική κατάσταση ασθενών με στεφανιαία νόσο με συνοδές επιπλοκές.   Κατά τη διάρκεια της  πανδημίας COVID-19 παρατηρήθηκε μεγαλύτερη θνητότητα σε ασθενείς με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου σε σύγκριση με την προ-πανδημική περίοδο. Οι De Rosa et al. παρατήρησαν σχεδόν τετραπλάσια αύξηση στο ποσοστό θνητότητας, ενώ οι Primessnig et al. παρατήρησαν αύξηση 12,5% στη θνητότητα. Αυτό το φαινόμενο είχε και  ως αποτέλεσμα τη διπλάσια αύξηση της συχνότητας των μηχανικών επιπλοκών μετά από  έμφραγμα μυοκαρδίου.