Θεραπευτική ενδοσκόπηση: Σύγχρονες εξελίξεις και νέες δυνατότητες

Αρχική / Άρθρα / Ευρωκλινική Αθηνών / Γαστρεντερολογία / Θεραπευτική ενδοσκόπηση: Σύγχρονες εξελίξεις και νέες δυνατότητες
logo-group-greek

Τα τελευταία χρόνια, η πρόοδος της ενδοσκόπησης του πεπτικού συστήματος, έχει προσφέρει στην υγεία νέους ορίζοντες πρακτικών εφαρμογών. Πέραν των καθιερωμένων από παλαιότερα, όπως η γαστροσκόπηση, η κολονοσκόπηση, η λήψη βιοψιών, εκτομή πολυπόδων, έχουν προστεθεί και νέες, όπως η ενδοσκοπική εξάλειψη του οισοφάγου Barrett, η ενδοσκοπική υπερηχοτομογραφία καθώς και εξελίξεις στην αντιμετώπιση νοσημάτων της περιοχής χοληφόρων και παγκρέατος με νέες εφαρμογές διαμέσου της ERCP (Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography – Ενδοσκοπική Παλίνδρομη ΧολαγγειοΠαγκρεατογραφία).

Εξάλειψη οισοφάγου Barrett και ενδοσκοπική εκτομή προκαρκινικών βλαβών του οισοφάγου ή καρκινικών βλαβών σε αρχόμενο στάδιο

Μια εξαιρετικά συχνή στο γενικό πληθυσμό διαταραχή του ανωτέρου πεπτικού είναι η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, δηλαδή η αναγωγή γαστρικού περιεχομένου από το στομάχι στον οισοφάγο. Αυτή η διαταραχή απαντάται σε ποσοστό 20% περίπου και τα συνήθη συμπτώματα είναι αίσθημα καύσου ή πόνου στο επιγάστριο ή στο θώρακα οπισθοστερνικά ή αίσθημα αναγωγής περιεχομένου προς το στόμα ή και βράγχος φωνής ή ανεξήγητος βήχας. Το όξινο περιεχόμενο του στομάχου είναι ιδιαίτερα βλαπτικό για τον οισοφάγο στον οποίο συνήθως προκαλεί επιμήκη έλκη, που αποκαλούνται ιατρικά οισοφαγίτις, της οποίας η βαρύτητα ποικίλλει. Η οισοφαγίτις είναι σημαντικό πρόβλημα υγείας διότι μπορεί να προκαλέσει μόνιμες αλλοιώσεις ή και καρκινογένεση αν παραμεληθεί και δεν αντιμετωπισθεί όπως κατά περίπτωση απαιτείται, είτε με φαρμακευτική είτε με χειρουργική θεραπεία. Επιπλοκή της γαστροοισοφαγικής παλινδρομικής νόσου είναι ο οισοφάγος Barrett, δηλαδή η αντικατάσταση του πολύστοιβου πλακώδους επιθηλίου του οισοφάγου από εξειδικευμένου τύπου μεταπλαστικό επιθήλιο, ως «προσαρμογή» του οισοφάγου στο όξινο περιβάλλον που προκαλεί η παλινδρόμηση όξινου γαστρικού περιεχομένου.

Σε ποσοστό 0,5-1% περίπου ανά έτος, υπόκειται σε κακοήθη εξαλλαγή. Συνήθως, ακολουθείται η εξέλιξη προς χαμηλόβαθμη δυσπλασία, υψηλόβαθμη δυσπλασία και τέλος αδενοκαρκίνωμα. Όταν ανευρίσκεται δυσπλασία ή όταν νέοι ασθενείς παρουσιάζουν οισοφάγο Barrett μεγάλης έκτασης, τότε τίθεται ένδειξη εξάλειψης του μεταπλαστικού επιθηλίου.

Επί πολλά έτη δεν είχε ανευρεθεί τρόπος εξάλειψης του οισοφάγου Barrett, αλλά γίνονταν μόνο χειρουργικές εκτομές του οισοφάγου, όταν είχε ήδη δημιουργηθεί καρκίνος, με συνήθως όχι καλά αποτελέσματα γιατί ήταν στην πλειονότητα των περιπτώσεων πολύ αργά. Από την άλλη πλευρά, η διενέργεια για προληπτικούς και μόνον λόγους, μεγάλων ακρωτηριαστικών επεμβάσεων που ενέχουν μάλιστα και κίνδυνο θνησιμότητας μερικές φορές, είναι ένα βασανιστικό δίλημμα.

Η εξάλειψη του επιθηλίου τύπου Barrett, το οποίο αποτελεί όπως προαναφέρθηκε δυνητική προκαρκινική βλάβη, έχει καταστεί δυνατή τα τελευταία πέντε έτη μόνον, και επιτυγχάνεται σε ποσοστό που υπερβαίνει το 90% με την εφαρμογή ραδιοκυμάτων με τη χρήση κοινού γαστροσκοπίου, χρησιμοποιώντας τη συσκευή HALO 90 ή 360, ανάλογα με την έκταση της βλάβης η οποία πρέπει να εξαλειφθεί. Δεν υπάρχει κανένας άλλος τρόπος εξάλειψης του οισοφάγου Barrett παγκοσμίως που να είναι επιστημονικά παραδεκτός από τη διεθνή ιατρική κοινότητα. Τα υψηλά ποσοστά επιτυχίας αλλά και η απουσία επιπλοκών και κινδύνων καθιέρωσαν τη μέθοδο αυτή ως “gold standard” στη διεθνή ιατρική βιβλιογραφία.

Επίσης σε περιπτώσεις υψηλόβαθμης δυσπλασίας και αρχόμενου καρκίνου μπορεί με τεχνικές βλεννογονεκτομής να αφαιρεθεί ενδοσκοπικά η βλάβη. Μπορεί επίσης να συνδυασθεί εκτομή του βλεννογόνου για εντοπισμένη αρχόμενη καρκινική βλάβη με εξάλειψη όλου του επιθηλίου Barrett με τη συσκευή ραδιοκυμάτων HALO.

Διάγνωση και ενδοσκοπική θεραπεία νοσημάτων των χοληφόρων και του παγκρέατος. ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography) και EUS (Endoscopic Ultra Sound)
Τα νοσήματα χοληφόρων – παγκρέατος αποτελούν ένα δύσβατο πεδίο διαγνωστικής προσέγγισης και συχνά δεν επιτυγχάνεται σαφής διάγνωση ακόμη και με τη βοήθεια των πιο εξελιγμένων τεχνικών αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας.

Η ενδοσκοπική υπερηχοτομογραφία (EUS – Endoscopic Ultra Sound) με τη δυνατότητα της κατευθυνόμενης λήψης υλικού για κυτταρολογική μελέτη (FNA – Fine Needle Aspiration) είναι εξαιρετικά χρήσιμη και συχνά συμπληρώνει τον απεικονιστικό έλεγχο, ιδιαίτερα σε βλάβες του παγκρέατος. Η προσφορά της μεθόδου είναι ανεκτίμητη στη διαγνωστική αλλά και θεραπευτική προσπέλαση μεγάλου αριθμού νοσημάτων και βλαβών στην περιοχή του οισοφάγου, στομάχου, δωδεκαδακτύλου, παγκρέατος και των πέριξ ανατομικών δομών.

Πρόκειται για ενδοσκόπια τελευταίας τεχνολογίας που στο άκρο τους εκτός από τη video-camera που διαθέτουν τα κοινά γαστροσκόπια, διαθέτουν και κεφαλή υπερήχου. Έτσι με τη βοήθεια της ενδοσκοπικής εικόνας τοποθετείται το άκρο του ενδοσκοπίου στην επιθυμητή θέση εντός του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου και σαρώνεται υπερηχογραφικά η περιοχή που εστιάζεται το ενδιαφέρον μας από εξαιρετικά βραχεία απόσταση, μικρότερη των δύο εκατοστών. Είναι δυνατόν να εντοπιστούν βλάβες μικρού μεγέθους που δεν έχουν αναδειχθεί στην αξονική ή μαγνητική τομογραφία. Αλλά και σε βλάβες που έχουν αναδειχθεί στην αξονική ή μαγνητική τομογραφία είναι δυνατή η κατευθυνόμενη με λεπτή βελόνη υπό υπερηχοτομογραφική καθοδήγηση λήψη υλικού για κυτταρολογική μελέτη.

Τα παλαιότερα χρόνια που δεν ήταν διαθέσιμη η τεχνική αυτή, οι ασθενείς υποβάλλονταν σε ερευνητική λαπαροτομία και μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις με αμφίβολη διάγνωση, με αυξημένα ποσοστά νοσηρότητας. Στη μεγάλη προσπάθεια για προεγχειρητική διάγνωση η διαδερμική παρακέντηση με βελόνη υπό καθοδήγηση αξονικού τομογράφου είχε πρακτικά εγκαταλειφθεί για τις παγκρεατικές βλάβες λόγω του υψηλού ποσοστού επιπλοκών αλλά και διασποράς καρκινικών κυττάρων στην πορεία της βελόνης αν επρόκειτο για κακοήθεις βλάβες. Η λήψη δείγματος ιστού υπό ενδοσκοπική υπερηχοτομογραφία παρουσιάζει εξαιρετικά χαμηλά έως μηδαμινά ποσοστά επιπλοκών. Ένα άλλο σημαντικό πλεονέκτημα της μεθόδου, έναντι όλων των άλλων τεχνικών, είναι ότι επί παρουσίας κακοήθους βλάβης αφαιρείται και η περιοχή από την οποία διήλθε η βελόνη και δυνητικά διέσπειρε κακοήθη κύτταρα, αφού η FNA διενεργείται από τμήμα του στομάχου ή δωδεκαδακτύλου το οποίο αφαιρείται και αυτό χειρουργικά, εξασφαλίζοντας έτσι μια ογκολογικά καθαρή εκτομή σε υγιή όρια ιστών. Αυτό δεν θα μπορούσε ποτέ να επιτευχθεί αν η παρακέντηση επιχειρείτο έξωθεν διαδερματικά.

Στα νοσήματα των χοληφόρων η διαγνωστική αλλά κυρίως και η θεραπευτική προσέγγιση έχουν ως κύριο άξονα την ERCP. Μετά από καθετηριασμό του χοληδόχου ή του παγκρεατικού πόρου, εγχύεται ακτινοσκιερό υγρό και μπορούμε με ακτινοσκόπηση και ακτινογραφίες να απεικονίσουμε το χοληφόρο δένδρο ή τον παγκρεατικό πόρο. Με την ERCP δίνεται η δυνατότητα για πλήθος επεμβατικών πράξεων στην περιοχή, όπως διαστολή στενώσεων, τοποθέτηση ενδοπροσθέσεων (stents) σε καλήθεις ή κακοήθεις αποφράξεις των χοληφόρων, αφαίρεση λίθων από το χοληδόχο ή από τον παγκρεατικό πόρο, θεραπεία μετεγχειρητικών κακώσεων κ.ά. Η προσέγγιση γίνεται εξ ολοκλήρου από το στόμα με ειδικά εύκαμπτα ενδοσκόπια χωρίς καμμία απολύτως χειρουργική τομή.
Οι ασθενείς με τέτοια προβλήματα αποφεύγουν μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις δίνοντας λιγότερο επεμβατικές λύσεις με σημαντικά μικρότερες πιθανότητες επιπλοκών και άριστη θεραπευτική αποκατάσταση. Πολλές φορές μάλιστα με την ERCP αντιμετωπίζονται επιτυχώς επιπλοκές που προκύπτουν από χειρουργικές επεμβάσεις.

Γαστρεντερολόγος
  • Share This