Ολική αρτηριακή επαναιμάτωση μυοκαρδίου

Αρχική / Άρθρα / Ευρωκλινική Αθηνών / Καρδιοχειρουργική / Ολική αρτηριακή επαναιμάτωση μυοκαρδίου
Ολική αρτηριακή επαναιμάτωση μυοκαρδίου 03

Η αέναη επιστημονική αναζήτηση για τη βελτιστοποίηση της ιπποκράτειας προσφοράς στον πάσχοντα συνάνθρωπο αποτελεί το πρωταρχικό στόχο τόσο της καρδιοχειρουργικής όσο και όλων των κλάδων της ιατρικής επιστήμης.

Παράλληλα με τους υψηλούς θεραπευτικούς στόχους της Ευρωκλινικής Αθηνών και η Καρδιοχειρουργική Κλινική φιλοδοξεί όχι μόνο να ακολουθεί τη σύγχρονη Ιατρική τεχνογνωσία, αλλά παράλληλα να πρωτοπορεί και σε διεθνές επίπεδο, εφαρμόζοντας τις πλέον άριστες και πιο καταξιωμένες χειρουργικές μεθόδους και τεχνικές, ανεξάρτητα του βαθμού πολυπλοκότητάς τους.

Ιδιαίτερα δε η πρωτοπορία αυτή αναδεικνύεται στις χειρουργικές επεμβάσεις ανοικτής καρδιάς επαναιμάτωσης του μυοκαρδίου (bypass) και τυγχάνει διεθνούς αναγνώρισης κυρίως λόγω της προσήλωσης στην γενίκευση της χρήσης των ποιοτικά ανώτερων αρτηριακών μοσχευμάτων, και μάλιστα και των δύο μαστικών αρτηριών για την παράκαμψη των αθηροσκληρυντικών αποφρακτικών καρδιακών βλαβών. Η ασύγκριτη υπεροχή των άριστων μοσχευμάτων των μαστικών αρτηριών -οι οποίες εντοπίζονται πίσω από το στέρνο, μπορεί να αποδοθεί σε μία πλειάδα συγκριτικών ανατομικών αλλά και λειτουργικών πλεονεκτημάτων σε σχέση με τα χαμηλής ποιότητας φλεβικά μοσχεύματα που συνήθως προέρχονται από τα κάτω άκρα.

 

Από τα ιδιαίτερα πλεονεκτήματα της μαστικής αρτηρίας έναντι των φλεβικών μοσχευμάτων διακρίνονται:

1. Η μαστική αρτηρία παρουσιάζει εντυπωσιακή ανθεκτικότητα στην αθηροσκλήρυνση.
2. Η μαστική αρτηρία διατηρεί λειτουργικό ενδοθήλιο ενώ το φλεβικό μόσχευμα στερείται.
3.Το αρτηριακό ενδοθήλιο παρουσιάζει μεγαλύτερη αντοχή στις υψηλές συστηματικές αρτηριακές πιέσεις, σε αντίθεση με τα φλεβικά μοσχεύματα τα οποία έχουν προδιαγραφές χαμηλής πίεσης.
4. Το αρτηριακό ενδοθήλιο παρουσιάζει μεγαλύτερη αντοχή στη σφυγμική ροή αίματος.
5. Το αρτηριακό ενδοθήλιο της μαστικής αρτηρίας παρουσιάζει μεγαλύτερη παραγωγή προστακυκλίνης και νιτρικού οξέως, που δρουν προστατευτικά στην αθηροσκλήρυνση.
6. Σε σχέση με τα στεφανιαία αγγεία, η διάμετρος της μαστικής αρτηρίας είναι συγκρίσιμη (matching), ενώ αντίθετα η διάμετρος των φλεβικών μοσχευμάτων είναι μεγαλύτερη και πολλές φορές πολλαπλάσια της στεφανιαίας αρτηρίας που πρόκειται να δεχθεί το παρακαμπτήριο μόσχευμα (mismatching). Επομένως η ανατομική δυσαρμονία του μεγέθους των φλεβικών μοσχευμάτων μπορεί να μειώσει την ροή του αίματος στο τοίχωμα τους, με αποτέλεσμα την συχνότερη εμφάνιση θρόμβωσης και απόφραξης.
7.Η μαστική αρτηρία έχει τη δυνατότητα αυτορρύθμισης της αιματικής της ροής ανάλογα με τις ανάγκες του μυοκαρδίου.

Είναι επομένως εμφανές ότι η ποιότητα της χειρουργικής επέμβασης είναι άρρηκτα συνδεδεμένη με την ποιότητα των μοσχευμάτων η οποία αντανακλά όχι μόνο στο προσδόκιμο βατότητάς τους αλλά και στο προσδόκιμο ζωής των ασθενών.

Αντίθετα, πολλά από τα απώτερα μετεγχειρητικά καρδιολογικά προβλήματα των ασθενών που υποβλήθηκαν σε εγχείρηση bypass συνήθως οφείλονται στην ταχεία στένωση ή και απόφραξη των ποιοτικά κατώτερων φλεβικών μοσχευμάτων. Μάλιστα, σε συγκριτική ολοκληρωμένη μελέτη που διενεργήθηκε στις ΗΠΑ, ταυτόχρονα σε πολλά καρδιοχειρουργικά κέντρα, και δημοσιεύτηκε στο έγκριτο περιοδικό, «The New England Journal of Medicine» (1), βρέθηκε, ότι σχεδόν τα μισά φλεβικά μοσχεύματα αποφράσσονται σε 12 έως 18 μήνες μετά την χειρουργική επέμβαση!

Επίσης, κλινικά δεδομένα από το Cleveland Clinic Foundation στις ΗΠΑ, δείχνουν ότι μετά από είκοσι έτη μετεγχειρητικής παρακολούθησης, επιβίωσαν 26% περισσότεροι ασθενείς όταν έλαβαν και τις δύο μαστικές αρτηρίες παρά όταν έλαβαν μόνο μία μαζί με φλεβικά μοσχεύματα (2).

Επιπλέον, σε ανάλογα συμπεράσματα καταλήγουν και πολλές άλλες αντίστοιχες εργασίες συμπεριλαμβανομένης και μίας μεγάλης συγκριτικής μετα-ανάλυσης (3), η οποία περιλαμβάνει και αναλύει μαζί εικοσιεπτά δημοσιευμένες μελέτες. Σύμφωνα δε με μία τελευταία μελέτη του 2015, σε καρδιοπαθείς με εκτεταμένη καρδιακή νόσο, η τοποθέτηση έστω και δύο αρτηριακών μοσχευμάτων έχει πολύ καλύτερα αποτελέσματα όχι μόνο σε σύγκριση με την αγγειοπλαστική με stents αλλά και σε σύγκριση με ασθενείς που έγινε χρήση μόνο μίας μαστικής μαζί με φλεβικά μοσχεύματα (4).

Συνεπώς, από τα παραπάνω μπορεί απόλυτα να αιτιολογηθεί ο χαρακτηρισμός της εγχείρησης bypass και με τις δύο μαστικές αρτηρίες, ως η καλύτερη εγχείρηση για τη στεφανιαία νόσο (The Best Bypass Operation) , όπως προτάθηκε από τους συνέδρους καρδιοχειρουργούς σε πρόσφατο Διεθνές Καρδιοχειρουργικό Συνέδριο στο San Diego στη Καλιφόρνια των ΗΠΑ.

Επομένως, τα εντυπωσιακά αυτά δεδομένα θα έπρεπε να καθιερώσουν τη γενικευμένη χρήση και των δύο μαστικών αρτηριών (όχι μόνο της αριστερής αλλά και της δεξιάς), ως ελεύθερα ή έμμισχα μοσχεύματα με μία ή περισσότερες διαδοχικές αναστομώσεις, εφαρμόζοντας τις κατάλληλες καρδιοχειρουργικές τεχνικές. Δυστυχώς, όμως, σήμερα, όπως δημοσιεύτηκε στο επίσης έγκυρο Ιατρικό περιοδικό «Heart», μόνο 3,9%, των ασθενών που υποβάλλονται σε bypass στις ΗΠΑ, ευεργετούνται και από τις δύο μαστικές αρτηρίες, σύμφωνα με μια μελέτη-μαμούθ με περισσότερους από ενάμιση εκατομμύριο χειρουργημένους καρδιοπαθείς (5). Μάλιστα, στην ίδια μελέτη καταρρίπτεται και ο μύθος, ότι δήθεν, όταν χρησιμοποιούνται και οι δύο μαστικές αρτηρίες αυξάνεται ο κίνδυνος λοιμώξεως του χειρουργικού στερνικού τραύματος.

Τα θεαματικά αυτά αποτελέσματα επιβεβαιώνονται και από την παρακολούθηση των ασθενών της Καρδιοχειρουργικής Κλινικής μας. Όπως δημοσιεύτηκε στο έγκριτο Ιατρικό περιοδικό «Angiology» (6), επιτεύχθηκε η τοποθέτηση και των δύο μαστικών αρτηριών σε 1817 από τους 1825 ασθενείς μας (ποσοστό μεγαλύτερο από 99% ), εφαρμόζοντας τις κατάλληλες εξειδικευμένες τεχνικές. Η κλινική αυτή μελέτη επιβεβαίωσε τα πρότερα καλά αποτελέσματα και παράλληλα απέδειξε ότι στις εγχειρήσεις bypass, η αποκλειστική χρησιμοποίηση και των δύο μαστικών αρτηριών-με ή χωρίς το επίσης αρτηριακό μόσχευμα της κερκιδικής αρτηρίας- είναι και εφικτή και αποτελεσματική και αναμφισβήτητα μπορεί να αποτελεί τη θεραπευτική μέθοδο εκλογής (Gold standard), παρά την πολυπλοκότητα των τεχνικών και των αλγοριθμικών προσεγγίσεων.

Όμως, η απαιτητική οργάνωση και εξειδίκευση αυτών των ευεργετικών χειρουργικών μεθόδων αλλά και οι ιδιαίτερα επίπονες τεχνικές απαιτήσεις, μάλλον πριμοδοτούν την πιο εύκολη λύση των φλεβικών μοσχευμάτων και παράλληλα φαίνεται να αποθαρρύνουν την ευρεία και καθολική εφαρμογή της χρήσης και των δύο μαστικών αρτηριών, παρά τα άριστα μακροχρόνια αποτελέσματα στους ασθενείς με στεφανιαία νόσο τόσο στο προσδόκιμο επιβίωσης όσο και στη ποιότητα ζωής.

ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ
  • Χλωρογιάννης Ιωάννης
  • Share This