Στεφανιαία νόσος: Εισαγωγή

Είναι γνωστό πως τα καρδιαγγειακά νοσήματα αποτελούν την πρώτη αιτία θανάτου παγκοσμίως. Οι στατιστικές είναι αμείλικτες αφού 250.000 άτομα πεθαίνουν κάθε χρόνο από καρδιακή προσβολή μέσα σε μια ώρα από την εκδήλωση των συμπτωμάτων τους πρίν  φτάσουν στο Νοσοκομείο. Το 45% όλων των καρδιακών προσβολών παρουσιάζονται σε άτομα άνω των 65 ετών στους οποίους η στεφανιαία νόσος είναι η κύρια αιτία θανάτου. Στη χώρα μας ετησίως πεθαίνουν 30 χιλιάδες άτομα από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Δύο στους τρεις Έλληνες άνω των 40 ετών παρουσιάζουν σήμερα αθηρωματικές βλάβες στα αγγεία της καρδιάς. Aπό αυτούς, το 67% δεν εμφανίζει συμπτώματα, γεγονός που αυξάνει τον κίνδυνο αιφνίδιου θανάτου από ανακοπή καρδιάς.

Γι’ αυτό το λόγο είναι πολύ σημαντική η προσπάθεια της ιατρικής κοινότητας για την πρόληψη και έγκαιρη διάγνωση της νόσου. Στην προσπάθεια αυτή πρωτεύοντα ρόλο παίζουν οι λειτουργικές δοκιμασίες καρδιαγγειακής απεικόνισης .

Στεφανιαία νόσος: Τί είναι οι απεικονιστικές διαγνωστικές εξετάσεις της καρδιάς;

Οι λειτουργικές δοκιμασίες στηρίζονται στη γνώση ότι άτομα με κλειστές ή στενωμένες αρτηρίες της καρδιάς (στεφανιαία νόσος) είναι δυνατόν κατά την ηρεμία να μην αναφέρουν συμπτώματα και το ηλεκτροκαρδιογράφημα να είναι εντελώς φυσιολογικό, ενώ κατά την κόπωση να εμφανίζουν θωρακικό άλγος (στηθάγχη) και ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις. Οι λειτουργικές δοκιμασίες συνδυαζουν την κόπωση,  δυναμικη (κυλιόμενος τάπητας) η φαρμακευτικη, με απεικονιση της αιματωσης του μυοκαρδιου η της συσπαστικότητας των τοιχωμάτων της καρδιας , παραμετρους καλης λειτουργίας σε φυσιολογικη καρδια,  που μεταβάλλονται οταν υπάρχει στεφανιαια νόσος. Με τον τρόπο αυτό ελεγχουμε εμμεσα την βατοτητα των στεφανιαιν αγγειων δηλ. τη μη υπαρξη αθηρωματικων στενωσεων.

Σε ποιους απευθύνονται οι λειτουργικές δοκιμασίες της καρδιάς;

Ειτε σε ασυμπτωματικα ατομα που λογω προδιαθεσικών παραγόντων  (υπερχοληστεριναιμία, σακχαρωδης διαβήτης, αρτηριακη υπερταση, κάπνισμα , κληνορονομικη επιβάρυνση ) εχουν σοβαρη πιθανότητα στεφανιαιας νοσου που σε πρωιμα σταδια της νοσου μπορει να μην προκαλουνται συμπτωματα,  ειτε σε ασθενεις με γνωστη στεφανιαια νόσο (ιστορικο εμφράγματος, αγγειοπλαστικής, χειρουργικης επαναιματωσης του μυοκαρδίου) για τον ελεγχο υπολειπόμενης ισχαιμίας ειτε τελος σε ειδικές κατηγορίες ατόμων οπως: αυτοι που πρόκειται να υποβληθουν σε εξωκαρδιακές επεμβάσεις , ατομα με ιδιαιτερότητα στο ηλεκτροκαρδιογράφημα οπως ο αποκλεισμος του αριστερου σκέλους, η παρουσία βηματοδοτη η ασθενεις με περιφερική αγγειοπάθεια η αναπηρια των κάτω ακρων, περιπτωσεις στις οποιες η απλη δοκιμασία κόπωσης δεν ειναι διαγνωστικη η εφικτή.

Ποιες οι συνηθεστρες στη καθημερα κλινικη πραξη λειτουργικες δοκιμασίες;

Οι κλασσικές λειτουργικές δοκιμασίες  που χρησιμοποιούνται ευρέως στην καθημερινή κλινική πράξη είναι αι η δυναμική υπερηχοκαρδιογραφία (stress echo) και το σπινθηρογράφημα αιμάτωσης μυοκαρδίου (SPECT).

Δυναμική υπερηκαρδιογραφία φόρτισης (stress echo)

Η δυναμική υπερηχοκαρδιογραφία αποτελεί μία από τις νεώτερες εφαρμογές των υπερήχων καρδιάς και αποσκοπεί στην πρώιμη και αποτελεσματική διάγνωση της στεφανιαίας νόσου.Η μέθοδος αρχίζει με ένα υπερηχογράφημα ηρεμίας καρδιάς (triplex καρδιάς), κατά το οποίο απεικονίζονται όλες οι καρδιακές δομές. Η βασική μελέτη είναι πλήρης και περιλαμβάνει όλες τις τεχνικές (μονοδιάστατη, δι-διάστατη, έγχρωμη απεικόνιση και Doppler). Ακολούθως, γίνεται χορήγηση ενός φαρμάκου (συνηθέστερα δοβουταμίνη) σε προοδευτικά αυξανόμενη δόση, η οποία προκαλεί ταχυκαρδία και αύξηση της δύναμης σύσπασης της καρδιάς. Κατά τη διάρκεια του προκλητού αυτού καρδιακού stress παρακολουθούμε με τους υπερήχους και καταγράφουμε σε video την κίνηση όλων των μυοκαρδιακών τοιχωμάτων και κάνουμε σύγκριση με τα δεδομένα ηρεμίας.Με τον τρόπο αυτό αναδεικνύονται καρδιακά τμήματα που υπολειπονται σε συσπαστικότητα, (ισχαιμουν), σε συγκριση με την υπερδυναμικη αποκριση των φυσιολογικών τμηματων της καρδιάς  κατά τη χορήγηση της ινότροπης ουσίας. Τα μυοκαρδιακα τμηματα χωρίζονται κατα περιοχές κατανομης της αρδευσης τους απο τα τρια κυρια στεφανιαια αγγεια και τους κλάδους τους. Ετσι αναλογα με το προσβεβλημενο τμημα εμμεσως λαμβανουμε πληροφορίες για την υπαρξη στενωτικων αλλοιωσεων στο υπευθυνο αγγειο.  Σε όλη τη διάρκεια της εξέτασης γίνεται συνεχής καταγραφή της αρτηριακής πίεσης, του καρδιακού ρυθμού και της εικόνας στον υπερηχοκαρδιογράφο. Για την καλύτερη απεικόνιση και αρτιότερη διεκπεραίωση της μελέτης, γίνεται ψηφιοποίηση της εικόνας και αποθήκευση στη μνήμη του μηχανήματος, έτσι ώστε να μπορεί να ανακληθεί από τον εξεταστή οποτεδήποτε αυτό κριθεί σκόπιμο. Επιπλέον, ο ιατρός έχει την δυνατότητα να ανατρέξει στις αποθηκευμένες εικόνες και να κάνει τις απαραίτητες συγκρίσεις. Για την τελειότερη απεικόνιση της καρδιάς, λαμβάνονται τομές από όλες τις οπτικές γωνίες. Τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιούνται επιπλέον ειδικές ουσίες που λέγονται παράγοντες αντίθεσης και βελτιώνουν κατά πολύ την εικόνα και κατά συνέπεια τη διαγνωστική ακρίβεια της μεθόδου.

‘Όπως αναφέρθηκε παραπάνω το stress echo στηρίζεται στην ίδια φιλοσοφία με τη δοκιμασία κόπωσης σε κυλιόμενο τάπητα αλλά με καλύτερη ακρίβεια και μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα καθώς μπορεί να διαγνώσει τη στεφανιαία νόσο σε πρωιμότερα στάδια. Επίσης είναι δυνατό να εφαρμοστεί και σε αυτούς τους ασθενείς που δεν μπορούν να υποβληθούν στη δοκιμασία σε κυλιόμενο τάπητα και αποτελούν συνήθως το 20-30% των περιπτώσεων. Άλλο ένα πλεονέκτημα της μεθόδου είναι η παντελής απουσία ακτινοβολίας, γεγονός που επιτρέπει στον εξεταζόμενο να μπορεί να υποβληθεί όσες φορές χρειαστεί στη δοκιμασία. Αυτό έχει ειδική σημασία σε άτομα με γνωστό καρδιακό πρόβλημα που καλούνται να ελέγχονται σε τακτά χρονικά διαστήματα. Ταυτόχρονα με τον έλεγχο για στεφανιαία νόσο, δίνεται πληθώρα άλλων πληροφοριών για την καρδιά (τοιχώματα, βαλβίδες, ανιούσα αορτή κλπ) που καθιστούν τη δυναμική δοκιμασία φόρτισης μια πλήρη και ολοκληρωμένη εξέταση. (ΕΙΚΟΝΑ ανω).

Στεφανιαία νόσος: Σπινθηρογράφημα αιμάτωσης μυοκαρδίου (SPECT)

Το τομογραφικό σπινθηρογράφημα αιμάτωσης μυοκαρδίου αποτελεί ίσως τη πιο διαδεδομένη μέθοδο αναίμακτης μεθοδου απεικόνισης της στεφανιαίας νόσου καθώς έχει αποδείξει σε μεγάλες μελέτες τη διαγνωστική του ακρίβεια που ξεπερνάει το 95%. Η μέθοδος αυτή συνδυαζει τη διενέργεια δοκιμασίας κόπωσης είτε σε κυλιομένο τάπητα είτε με τη χρήση φαρμάκων (δοβουταμίνη, διπυριδαμόλη, αδενοσίνη) με την απεικόνιση της αιμάτωσης του μυοκαρδίου. Στο μέγιστο της ασκήσεως ή όταν ο ασθενής αναπτύξει συμπτώματα ή / και ηλεκτροκαρδιογραφικές μεταβολές που δεν επιτρέπουν τη συνέχιση της ασκήσεως, μια μικρή ποσότητα ραδιενεργου ουσίας χορηγείται ενδοφλεβίως (τεχνήτιο ή θάλλιο).Η ουσία που χρησιμοποιείται αναμειγνύεται με το αίμα και μεσω των στεφανιαιων αρτηριών εισέρχεται στα κύτταρα του καρδιακού μυός. Με τη χρήση της γ-κάμερα  που περιστρέφεται γύρω από τον ασθενή παίρνουμε εικόνες της πρόσληψης της ουσίας από τα καρδιακά κύτταρα. Η περιοχή που δεν αιματώνεται φυσιολογικά απεικονίζεται με λιγότερη ή καθόλου πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου ως μία πιο σκοτεινή περιοχή σε σύκριση με τα λοιπα τμηματα της καρδιας που προσλαμβανουν το ραδιοισοτοπο και ειναι εντονα φωτεινά . Η μέθοδος εχει ως βασική αρχη οτι η καρδια χωρίζεται σε περιοχες που η αιμάτωση τους εξαρταται απο συγκεκριμενο στεφανιαιο αγγειο, ωστε η μειωμενη αιματωση (που εμφανίζεται στην οθονη σαν εγχρωμη φωτογραφία) να ειναι ενδεικτική της υπαρξης στενωτικων αλλοιωσεν στην πασχουσα στεφανιαια αρτηρία.(ΕΙΚΟΝΑ)

Όπως έχει αποδειχθεί σε μεγάλες μελετες το σπινθηρογράφημα αιμάτωσης μυοκαρδίου είναι μία ασφαλής μέθοδος που μπορεί να διαγνώσει τη στεφανιαία νόσο σε πρώιμα στάδια με τη μεγαλύτερη δυνατή ακρίβεια. Επισης σε γνωστη στεφανιαια νοσο μπορει να παρακολουθει την πορεία της διαχρονικά .  Τα τελευταία χρόνια μάλιστα έχουν αναπτυχθεί και χρησιμοποιουνται στην κλινικη πράξη νέες τεχνικές όπως το gated SPECT με το οποιο παράλληλα με τον ελεγχο της αιμάτωσης μελετουμε και την λειτουργικότητα της καρδιας με εξαγωγή του κλασματος εξωθησης που ειναι βασικός δεικτης απόδοσης του καρδιακου εργου που επιτελει η καρδιά . Η μεθοδος ειναι ευρειας αποδοχης απο τους Καρδιολόγους και εχει  συμπεριληφθει στις αναγραφόμενες διαγνωστικές καρδιολογικές εξετασεις του εθνικου συστηματος υγειας.

Παρέχει πληθωρα πληροφοριων για:

• Την κατάσταση των στεφανιαιων αγγείων (αν είναι στενωμένες ή αποφραγμένες)
• Την κατάσταση του μυοκαρδίου (εάν έχει υποστεί έμφραγμα)
• Το μέγεθος των καρδιακών κοιλοτήτων
• Τη λειτουργικότητα της καρδιάς (κλάσμα εξώθησης)
• Το πόσο αποτελεσματική είναι η τρέχουσα θεραπεία (καρδιοχειρουργικήεπέμβαση, αγγειοπλαστική, φαρμακευτική αγωγή).

Τέλος οφείλουμε να αναφέρουμε ότι οι εξελίξει στον τομέα της καρδιαγγειακής απεικόνισης με τη συμβολή της τεχνολογίας είναι ραγδαίες. Τα τελευταία χρόνια περνάμε στην εποχή της συνδυασμένης απεικόνισης (Fusion Ιmaging) κατά την οποία η διάγνωση της στεφανιαίας νόσου θα γίνεται με το συνδυασμό μίας λειτουργικής δοκιμασίας όπως του σπινθηρογράφηματος  με μία εξέταση απεικόνισης τής ανατομίας του στεφανιαιου δικτύου όπως της αξονικής τομογραφίας της καρδιάς. Τα οφέλη απο τον  συνδυασμό  των δύο μεθόδων αναμένεται να βελτιώσει ακόμα περισσότερο τη διαγνωστική δύναμη της σύγχρονης Καρδιολογίας στην αναγνώριση των ασθενών με στεφανιαία νόσο και στην καλύτερη δυνατή αντιμετώπισή του. Στους περιορισμους της μεθοδου συγκαταλέγεται η εκθεση στην ακτινοβολία η οποια «υπακουει» στους κανονισμους που επιβαλλονται για  ιατρικες πραξεις και η οποια με τα νεα ραδιοφάρμακα  και τα νεα  προγραμματα απεικονισης και  συσκευών  εχουν ελαχιστοποιησει την εκθεση .

Εικόνα 1. Ανω :Δυο εικονες Δυναμικου Υπερηχογραφήματος. Κατω δυο εικονες σπινθηρογραφηματος . Η πρωτη εικονα αποτελει συνδυασμο σπινθηρογραφήματος καρδιας με αξονικη τομογραφία των στεφανιαιων αγγειων και η δευτερη εικονα συνηθους τομογραφικου  σπινθηρογραφηματος καρδιας