Λευκοπενίες: Ένα συχνό Εύρημα με Ποικίλη Σημασία

Αρχική / Άρθρα / Ευρωκλινική Αθηνών / Αιματολογία / Λευκοπενίες: Ένα συχνό Εύρημα με Ποικίλη Σημασία
logo-group-greek

Λευκοπενίες: Ένα συχνό Εύρημα με Ποικίλη Σημασία

Στη σημερινή εποχή, με την καθιέρωση των ποικίλων προληπτικών ελέγχων (check-up), την ευκολία των εργαστηριακών εξετάσεων, τις εκλαϊκευμένες ιατρικές εκδόσεις, τα αντίστοιχα άρθρα των εφημερίδων ως και την εύκολη πρόσβαση στην πλούσια ύλη του διαδικτύου, η πληροφόρηση του κοινού για τα θέματα υγείας είναι ευρύτατη αλλά και επικίνδυνη. Και τούτο, γιατί η διάγνωση ή πρόγνωση δεν εξαρτώνται μόνον από τους “αριθμούς”. Υπάρχει απόλυτη ανάγκη αξιολόγησης των αριθμών με τις γνώσεις και την καλή κρίση των θεραπόντων ιατρών. Ατυχώς, αυτό δεν αποτελεί τον κανόνα και οι παρερμηνείες πολλών αποτελεσμάτων από τα ενδιαφερόμενα άτομα (ή και από τους συγγενείς τους) οδηγούν συχνά σε ανησυχίες, ερωτήματα, επανάληψη εξετάσεων, πολλές από τις οποίες είναι πολυδάπανες και άσκοπες, και τελικά σε επιβάρυνση του Συστήματος Υπηρεσιών υγείας σε όλα τα επίπεδα.

Στα εργαστηριακά ευρήματα που συχνά παρερμηνεύονται και οδηγούν τους ενδιαφερόμενους σε διάφορους ειδικούς για καθησυχασμό ή δεύτερη γνώμη ανήκουν οι “λευκοπενίες”. Οι καταστάσεις αυτές χαρακτηρίζονται, όπως και η ονομασία τους υποδηλώνει, από μείωση του αριθμού των λευκοκυττάρων του αίματος κάτω από τα φυσιολογικά επίπεδα, η οποία άλλοτε συνοδεύεται από κλινικά προβλήματα και άλλοτε διατρέχει χωρίς καμία ένδειξη μέχρις ότου αποκαλυφθεί τυχαία σε κάποια εξέταση. Στο ίδιο πλαίσιο εντάσσεται και ένα άλλο συχνό πρόβλημα που φέρνει, δικαιολογημένα ή αδικαιολόγητα, πολλά άτομα στο αιματολογικό ιατρείο για διερεύνηση. Πρόκειται για τη διαταραχή της κανονικής αναλογίας των διάφορων μορφών των λευκοκυττάρων του αίματος, που είναι γνωστή ως “αναστροφή του τύπου”.

Επειδή η λευκοπενία είναι συχνό εύρημα σε άτομα που υποβάλλονται σε τακτικές εξετάσεις αίματος και δημιουργούν απορίες και αδικαιολόγητα, κατά κανόνα, προβλήματα, η Σύνταξη του περιοδικού έκρινε σκόπιμο να παρουσιάσει μια απλουστευμένη μορφή του θέματος με την ελπίδα, ότι θα προσφέρει ενδιαφέρουσες πληροφορίες μειώνοντας παράλληλα και την ανησυχία πολλών αναγνωστών.
 

Γενικές πληροφορίες για τα λευκοκύτταρα

Μορφολογία και αριθμό

Τα λευκά αιμοσφαίρια (ή λευκοκύτταρα) κυκλοφορούν στο αίμα του ανθρώπου (και των θηλαστικών γενικότερα) και του εξασφαλίζουν την άμυνα έναντι μικροβίων, παρασίτων και ξένων ουσιών. Υπό κανονικές συνθήκες, ο συνολικός αριθμός των λευκοκυττάρων στο αίμα κυμαίνεται από 5,000 έως 10,000 ανά κυβικό χιλιοστό (μL), δηλαδή περίπου όσο μία σταγόνα αίματος. Όταν η σταγόνα αυτή επιστρωθεί σε μια γυάλινη πλάκα και βαφεί με τις κατάλληλες χρωστικές, τότε η εξέτασή της στο μικροσκόπιο αποκαλύπτει μυριάδες ερυθροκύτταρα, όλα κοκκινωπά και όμοια με σχήμα αμφίκοιλου δίσκου, και ανάμεσά τους, μερικά εμπύρηνα κύτταρα, ποικιλόσχημα και πολύχρωμα, τα λευκοκύτταρα. Με βάση τη μορφολογία τους τα λευκοκύτταραδιακρίνονται σε τρείς κύριες ομάδες: τα πολυμορφοπύρηνα, τα λεμφοκύτταρα και τα μονοκύτταρα.

Τα κύτταρα της πρώτης ομάδας είναι σαφώς μεγαλύτερα από τα ερυθρά, και έχουν πολύλοβο πυρήνα και ανοιχτόχρωμο πρωτόπλασμα που είναι γεμάτο κοκκία (κοκκιοκύτταρα). Το χρώμα των κοκκίων με τις κοινές “πανοπτικές” χρώσεις κατατάσσει τα πολυμορφοπύρηνα σε τρείς υπό-ομάδες: τα “ηωσινόφιλα”, με κοκκία που χρωματίζονται επιλεκτικά με την ηωσίνη (πορτοκαλί χρώμα, από την λέξη “ηώς” που σημαίνει “αυγή”), τα “βασεόφιλα”, με πολύ βαθύχρωμα κοκκία, και τα “ουδετερόφιλα” πολυμορφοπύρηνα, τα κοκκία των οποίων δεν είναι ούτε πορτοκαλιά ούτε μαύρα, παίρνουν δηλαδή και τις δύο χρωστικές (“ουδέτερα”).

Τα μονοκύτταρα είναι παρόμοια. Μεγάλα κύτταρα με πολύμορφο πυρήνα, μοιάζουν σαν να κινούνται πάνω στο επίχρισμα, με μώβ πρωτόπλασμα και πολλά μικρά κοκκία.

Τα λεμφοκύτταρα είναι τελείως διαφορετικά: είναι μικρότερα από τα πολυμορφοπύρηνα και χαρακτηρίζονται από ένα μεγάλο στρογγυλό πυρήνα που περιβάλλεται από ένα δακτύλιο γαλαζωπού πρωτοπλάσματος, συνήθως χωρίς κοκκία (εικόνα 1).

Η αναλογία των τριών υπό-ομάδων εμφανίζει μικρές μόνον διακυμάνσεις στα φυσιολογικά άτομα, ενώ κάθε μεγάλη απόκλιση υποδηλώνει συγκεκριμένη διαταραχή ή/και παθολογική κατάσταση (Πίνακας 1). Τα ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα είναι τα περισσότερα. Ακολουθούν τα λεμφοκύτταρα και οι άλλες ομάδες. Ο απόλυτος αριθμός των κυττάρων κάθε μιας από τις παραπάνω ομάδες υπολογίζεται εύκολα αν κανείς πολλαπλασιάσει το ποσοστό της ομάδας (“λευκοκυτταρικός τύπος”) επί τον απόλυτο αριθμό των λευκοκυττάρων σε ένα δεδομένο όγκο αίματος (στην προκείμενη περίπτωση σε ένα μL-κυβικό χιλιοστό). Οι αριθμοί αυτοί δίνονται στον πίνακα 1 και αποτελούν την βάση για την συνέχεια.
 

Λευκοπενία. Αναστροφή του τύπου. Ορισμοί.

Λευκοπενία σημαίνει μείωση του αριθμού των λευκοκυττάρων κάτω από τα φυσιολογικά όρια. Αντίστοιχα, ουδετεροπενία σημαίνει μείωση των ουδετερόφιλων πολυμορφοπύρηνων λευκοκυττάρων κάτω από τα φυσιολογικά όρια, λεμφοπενία μείωση των λεμφοκυττάρων κάτω από τα φυσιολογικά όρια κ.ο.κ. για την μονοκυτταροπενία, ηωσινο(φιλο)πενία, και την μείωση των βασεόφιλων λευκών. Οι συνέπειες των “πενιών” αυτών ποικίλλουν ανάλογα με τη λειτουργία των κυττάρων της κάθε ομάδας.“Αναστροφή του τύπου” είναι η μικρή ή μεγάλη απόκλιση του εξεταζόμενου αίματος από τις αναλογίες των διάφορων τύπων λευκοκυττάρων που αναφέρθηκαν παραπάνω.
 

Λειτουργίες λευκοκυττάρων.

Η λειτουργία των λευκοκυττάρων αποτελεί ένα από τα πιο ενδιαφέροντα κεφάλαια της αιματολογίας γιατί είναι εξαιρετικά πολύμορφη και περίπλοκη, αλλά και πολύ σημαντική για την επιβίωσή μας, αφού αυτή εξασφαλίζει την άμυνά μας έναντι κάθε μικροοργανισμού ή βλαβερής ουσίας. Σε γενικές γραμμές, η άμυνα αυτή εξασφαλίζεται με δύο τρόπους:

(α) την άμεση εξουδετέρωση του βλαπτικού παράγοντα, που είναι αποστολή των κοκκιοκυττάρων και των μονοκυττάρων, και

(β) την περισσότερο μακρόχρονη “χυμική” οδό, που λειτουργεί μέσω των αντισωμάτων, που παράγονται με πολύπλοκη διαδικασία από τα λεμφοκύτταρα.

Η άμεση εξουδετέρωση των μικροβίων (ή και παθολογικών ουσιών) από τα κοκκιοκύτταρα είναι θεαματική. Όταν ληφθεί το μήνυμα, ότι σε κάποιο σημείο του σώματος έχει γίνει εισβολή μικροβίων, τα ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα βγαίνουν από τα αγγεία διολισθαίνοντας ανάμεσα στα κύτταρα του τοιχώματος και πορεύονται προς τον στόχο τους. Το φαινόμενο ονομάζεται “τροπισμός”. Όταν συναντήσουν τον “εχθρό”, εκβάλλουν προσεκβολές που τον αγκαλιάζουν, τον περικλείουν και τον φέρνουν στο εσωτερικό τους. Έπειτα, φέρνουν κοντά του τα κοκκία τους, που δεν είναι τίποτε άλλο παρά σακουλάκια με διάφορες δραστικές ουσίες (ένζυμα κ.ά.), και τα αδειάζουν επάνω στο μικρόβιο, επιφέροντας τον θάνατο και τη διάλυσή του (“πέψη”).

Η εξουδετέρωση και πέψη από τα ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα γίνεται με παρόμοιο τρόπο και για διάφορα ξένα σωματίδια που είναι ενοχλητικά (π.χ. κρύσταλλοι ουρικού οξέος), για ουσίες που είναι πολύ αντιγονικές και δημιουργούν αλλεργία (όπου τα ηωσινόφιλα παίζουν τον κύριο ρόλο), ή για μικροοργανισμούς (π.χ. λεϊσμάνιες, όπου πρωταγωνιστές είναι τα μονοκύτταρα). Το φαινόμενο λέγεται “φαγοκυττάρωση” και η σωστή του διεκπεραίωση έχει προφανή σημασία για την άμυνα του οργανισμού.

Τα κοκκία των βασεοφίλων επιτελούν διαφορετικές λειτουργίες, και δεν μετέχουν άμεσα στους παραπάνω μηχανισμούς. Τα λεμφοκύτταρα λειτουργούν με διαφορετικό τρόπο. Όταν αντιληφθούν κάποια ουσία ξένη για τον οργανισμό (“αντιγόνο”), είτε διαλυτό, είτε πάνω σε ένα κύτταρο, τότε ενεργοποιούνται και, μετά από μία σειρά διεργασιών και μεταμορφώσεων καταλήγουν στην παραγωγή των αντίστοιχων “αντισωμάτων”, που εξουδετερώνουν χυμικά το αντιγόνο.
 

Παραγωγή  λευκοκυττάρων. Παθογένεια λευκοπενιών.

Η παραγωγή των λευκοκυττάρων γίνεται στο μυελό των οστών και τους λεμφαδένες και ρυθμίζεται με πολύπλοκους μηχανισμούς, που, σε τελική ανάλυση, αποτελούν την απάντηση στο ερώτημα “πόσα λευκοκύτταρα χρειάζονται” σε κάθε δεδομένη στιγμή. Τα λευκοκύτταρα που παράγονται κυκλοφορούν για λίγες ημέρες επιτελώντας τις λειτουργίες τους και στο τέλος πεθαίνουν για να αντικατασταθούν από νέα.
 

Κατά συνέπεια, λευκοπενία μπορεί να προκύψει με δύο μηχανισμούς

(α) με τη μείωση της παραγωγής λευκοκυττάρων, ή

(β) με την “ανακατανομή” μεταξύ των λευκοκυττάρων που κυκλοφορούν και εκείνων που παραμένουν σε εφεδρεία, ή με αύξηση του ρυθμού καταστροφής τους στην κυκλοφορία και τους ιστούς.

H “αναστροφή του τύπου” μπορεί να υποδηλώνει μείωση της παραγωγής ενός μόνον τύπου λευκοκυττάρων, οπότε η αναλογία του στο αίμα διαταράσσεται. Σημειώνεται, ότι υπάρχει και αναστροφή του τύπου που οφείλεται σε υπερπαραγωγή ενός τύπου λευκοκυττάρων, αλλά αυτή δεν θα εξετασθεί εδώ.

Είναι ευνόητο, ότι η λευκοπενία από μείωση της παραγωγής (ο πρώτος μηχανισμός) δεν μπορεί να αφορά όλες τις σειρές των λευκών αιμοσφαιρίων. Κατά βάση, πρόκειται είτε για ουδετεροπενία είτε για λεμφοπενία, ποτέ όμως και τα δύο μαζί. Τα ουδετερόφιλα μειώνονται όταν υπάρχει βλάβη του μυελού. Τα λεμφοκύτταρα, όταν υπάρχει μεγαλύτερη βλάβη στο λεμφικό σύστημα.  Η μείωση των ουδετερόφιλων λευκών μειώνει την ετοιμότητα του οργανισμού για άμεση αντίδραση στην εισβολή μικροβίων και τον κάνει επιρρεπή στις λοιμώξεις. Η μείωση των λεμφοκυττάρων οδηγεί σε μια μορφή ανοσολογικής ανεπάρκειας, όπου ο οργανισμός είναι πολύ ευαίσθητος σε κάθε είδους λοίμωξη γιατί δεν μπορεί να αντιτάξει τα κατάλληλα αντισώματα.

Η μείωση του συνόλου των λευκοκύτταρων ενός ατόμου χωρίς μεταβολή στις κανονικές αναλογίες του λευκοκυτταρικού τύπου (χαρακτηριστικό γνώρισμα του δεύτερου μηχανισμού) υποδηλώνει κατά κανόνα ένα φαινόμενο “ανακατανομής”. Συνήθως δεν έχει παθολογική σημασία, εκτός από τις περιπτώσεις εκείνες, που η μείωση είναι τόσο έντονη, ώστε να δημιουργείται και πάλι ευπάθεια στις λοιμώξεις.

Η “ανακατανομή” των λευκοκυττάρων είναι ένα ενδιαφέρον φαινόμενο.  Περίπου τα μισά από τα λευκοκύτταρα που αποδίδονται από το μυελό ή το λεμφικό σύστημα στην κυκλοφορία, προσκολλώνται στο τοίχωμα των αγγείων ή σε ειδικούς αγγειακούς χώρους του σπλήνα και του μυελού των οστών και αποδίδονται στην κυκλοφορία μόνον όταν υπάρξει ανάγκη. Τα λευκοκύτταρα που “διαβάζουμε” στις εξετάσεις αίματος αντιπροσωπεύουν το άλλο μισό της συνολικής παραγωγής. Όμως σε ορισμένες περιπτώσεις η ισοκατανομή των προσκολλημένων και των κυκλοφορούντων λευκοκυττάρων αλλάζει, και μάλιστα σε βάρος των λευκοκυττάρων που κυκλοφορούν. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η λευκοπενία χωρίς μεταβολή του λευκοκυτταρικού τύπου που διαπιστώνεται είναι συνήθως αθώα και δεν ενέχει ειδικό κίνδυνο. Η αιτιολογία της ανακατανομής δεν είναι πλήρως διευκρινισμένη και στις περισσότερες περιπτώσεις, όπου αυτή είναι ήπια, δεν υπάρχει καμία εξήγηση. Ακραίες περιπτώσεις είναι η κατακράτηση των λευκοκυττάρων στον σπλήνα, όταν αυτός διογκώνεται υπέρμετρα σε λοιμώξεις (καλα-αζαρ-λεϊσμανίαση), σε χρόνιες φλεγμονές (αρθρίτις) ή μυελοσκλήρυνση.

Μαζική κατανάλωση λευκοκυττάρων και, κατά συνέπεια, σοβαρή λευκοπενία επισυμβαίνει και στην βαριά σήψη, όπου το σύνολο των κυττάρων (και κυρίως τα ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα) καταστρέφονται.
 

Οι λευκοπενίες στην πράξη

Με βάση τις παραπάνω πληροφορίες, ερχόμαστε τώρα να αξιολογήσουμε μία λευκοπενία και να εκτιμήσουμε αν και κατά πόσον αυτή έχει ανάγκη άμεσης – και ποιάς – ιατρικής παρέμβασης ή, ακόμη, αν αυτή είναι επικίνδυνη για τον ασθενή. Ως πρώτο παράδειγμα θα χρησιμοποιήσουμε μια γυναίκα μέσης ηλικίας που έχει 3,700 λευκοκύτταρα (ανά μL) με 62% πολυμορφοπύρηνα ουδετερόφιλα (απόλυτος αριθμός 2,400), δηλαδή λίγο λιγότερα από το κανονικό. Υπάρχει λόγος ανησυχίας; Αναμφισβήτητα όχι. Είναι σαφές, ότι οι βιολογικές παράμετροι εμφανίζουν διακυμάνσεις που μερικές φορές ξεφεύγουν λίγο από το κανονικό χωρίς να κρύβουν κάτι παραπάνω. Στην συγκεκριμένη περίπτωση, η απόκλιση είναι μικρή και μπορεί να αγνοηθεί, τουλάχιστον για λίγο καιρό, οπότε η εξέταση πρέπει να επαναληφθεί. Αν, στο πέρασμα του χρόνου, οι παραπάνω αριθμοί δεν αλλάξουν σημαντικά, η ασθενής θα παραμείνει υπό παρακολούθηση. Σε παρακολούθηση – αλλά με παράλληλη αναζήτηση υποκείμενων παθολογικών καταστάσεων που θα μπορούσαν να ενέχονται (όπως π.χ. ο διάχυτος ερυθηματώδης λύκος ή η διόγκωση του σπλήνα από ένα λέμφωμα ή άλλο αίτιο) – θα παραμείνει η ασθενής, αν ο συνολικός αριθμός των λευκών μειωθεί ακόμη περισσότερο (ακόμη και μέχρι 2,500-3,000 ανά μL) χωρίς μεταβολή των αναλογιών τους στο αίμα (μηχανισμός “ανακατανομής). Όμως, αν η ασθενής έχει 3,700 λευκά (ανά μL) με 32% ουδετερόφιλα, τότε το πράγμα είναι σοβαρό, γιατί ο απόλυτος αριθμός των ουδετερόφιλων λευκών εμφανίζεται τώρα σημαντικά μειωμένος (περίπου 1,000/ μL), ενώ ο αριθμός των λεμφοκυττάρων παραμένει σε φυσιολογικά όρια (περίπου 2,500/ μL). Στην περίπτωση αυτή επιβάλλεται πληρέστερος έλεγχος, γιατί η ουδετεροπενία αυτή μπορεί να υποκρύπτει είτε μια πρωτογενή βλάβη του μυελού (π.χ. μυελοδυσπλασία, αρχόμενη λευχαιμία, διήθηση του μυελού από ξένα κύτταρα), είτε κάποια δευτερογενή βλάβη του (από φάρμακα ή άλλες τοξικές ουσίες ή ακτινοβολία). Και επειδή τα φάρμακα είναι μέρος της καθημερινής ζωής και οι παρενέργειές τους πολλές φορές αγνοούνται, κάθε λευκοπενία με σύγχρονη μείωση του ποσοστού των ουδετερόφιλων κυττάρων είναι επίφοβη και πρέπει να οδηγήσει σε διακοπή του φαρμάκου και αναθεώρηση της αγωγής.

Οι λεμφοπενίες (αριθμός λεμφοκυττάρων κάτω από 1,500/μl) ανεξάρτητα από την συνύπαρξη ή μη συνολικής λευκοπενίας είναι σπανιότερες και σοβαρότερες και επιβάλλουν άμεση ιατρική διερεύνηση.

Συμπερασματικά, στο κεφάλαιο αυτό δόθηκαν πληροφορίες για το είδος και τον αριθμό των λευκοκυττάρων του φυσιολογικού αίματος του ανθρώπου, εξηγήθηκαν οι λειτουργίες τους και η σημασία τους για την άμυνα του οργανισμού και τονίσθηκε, ότι η διαπίστωση μιας μείωσης των λευκών, ακόμη και στο μισό του φυσιολογικού, δεν πρέπει να προκαλεί τον πανικό, αλλά επιβάλλεται να οδηγήσει σε ψύχραιμη αξιολόγηση, σύμφωνα με τους βασικούς κανόνες που προαναφέρθηκαν.

ΠΙΝΑΚΑΣ 1.  Φυσιολογικές τιμές των λευκοκυττάρων στον άνθρωπο

Εύρος τιμών (ανά μl)
Λευκοκύτταρα. Συνολικός αριθμός     4,000-11,000
Πολυμορφοπύρηνα  Αναλογία (%)
Ουδετερόφιλα 62     2.500 – 7.500
Ηωσινόφιλα 1          40 – 440
Βασεόφιλα 0.5           10 – 100
Λεμφοκύτταρα 30      1.500 – 3.500
Μονοκύτταρα 1.5        200 – 800

Διευθυντής Αιματολόγος Ευρωκλινικής Αθηνών

Ομότιμος Καθηγητής Πανεπιστημίου Αθηνών
  • Share This