Τι είναι

Τι είναι η διαφραγματοκήλη και σε ποια κατηγορίες χωρίζεται;

Ο όρος διαφραγματοκήλη χρησιμοποιείται για να περιγράψει τη διεύρυνση του οισοφαγικού τμήματος του διαφράγματος και τη μετανάστευση ενδοκοιλιακών σπλάχνων στο μεσοθωράκιο. Η διαφραγματοκήλη εμφανίζεται όταν το ανώτερο μέρος του στομάχου, γλιστράει μέσα από το διάφραγμα, και καταλήγει στον θώρακα, ανάμεσα σε καρδιά, πνεύμονες και μεγάλα αγγεία. Η ακριβής αιτία της νόσου είναι άγνωστη, ωστόσο η εξασθένιση του φρενοοισοφαγικού συνδέσμου, ενός συνδέσμου που διατηρεί τον κατώτερο οισοφαγικό σφικτήρα ενδοκοιλιακά, οδηγεί στη μετακίνηση της γατροοισοφαγικής συμβολής, τμήματος του στομάχου ή άλλων ενδοκοιλιακών σπλάχνων στη θωρακική κοιλότητα.

Τύποι

Σε ποιους τύπος χωρίζεται η διαγραγματοκήλη και πόσο συχνή είναι; 

Αναλόγως του σπλάχνου που προπίπτει ενδοθωρακικά η διαφραγματοκήλη ταξινομείται σε:

• Ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη ή τύπος Ι, όπου μόνο η γαστροοισοφαγική συμβολή μετακινείται (ολισθαίνει) ενδοθωρακικά.
• Παραοισοφαγοκήλη ή τύπος ΙΙ, όπου ο θόλος του στομάχου προπίπτει στο θώρακα παράλληλα και κατά μήκος του σώματος του οισοφάγου ενώ η γαστροοισοφαγική συμβολή παραμένει στη φυσιολογική ενδοκοιλιακή θέση της.
• Μικτή διαφραγματοκήλη ή τύπος ΙΙΙ, που είναι συνδυασμός των δύο.
• Τύπος ΙV, όπου πρόκειται για προχωρημένο στάδιο παραοισοφαγοκήλης, κατά το οποίο ολόκληρος ο στόμαχος και κάποιο άλλο ενδοκοιλιακό σπλάχνο (παχύ έντερο, σπλήνας) προπίπτουν στο θώρακα.

Η διαφραγματοκήλη είναι συχνή νόσος, ιδίως στις δυτικές κοινωνίες, με τη συχνότητά της να φτάνει το 10% σε ηλικίες μικρότερες των 40 ετών και το 70% σε ηλικίες μεγαλύτερες των 70 ετών. Συχνότερος τύπος είναι η ολισθαίνουσα και αφορά κυρίως γυναίκες κατά την 5η ή 6η δεκαετία ζωής.

Αίτια

Ποιοι είναι οι προδιαθεσικοί παράγοντες κινδύνου για τη διαφραγματοκήλη;

Έχει παρατηρηθεί ότι οι παράγοντες που σχετίζονται με τη διαφραγματοκήλη είναι:

• Παχυσαρκία
• Χρόνιος Βήχας
• Υποτροπιάζοντες εμετοί
• Έντονη δυσκοιλιότητα
• Συνεχής άρση μεγάλων βαρών
• Χειρωνακτική εργασία

Ποιοι παράγοντες αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης διαφραγματοκήλης;

• Η προχωρημένη ηλικία
• Πολλαπλές εγκυμοσύνες πολλαπλές εγκυμοσύνες μπορεί να αναπτύξουν
• Κληρονομική προδιάθεση

Συμπτώματα

Από ποια συμπτώματα θα καταλάβετε ότι μπορεί να έχετε διαφραγματοκήλη;

Οι περισσότεροι ασθενείς με διαφραγματοκήλη είναι ασυμπτωματικοί. Το συχνότερο σύμπτωμα είναι το αίσθημα καύσου οπισθοστερνικά, δηλαδή πίσω από το στένρο. Επίσης αναγωγή του περιεχομένου του στομάχου ιδιαίτερα όταν ο ασθενής ξαπλώνει, πόνος και δυσκολία κατά την κατάποση, πόνος στο στήθος, ναυτία και ερυγές (ρεψίματα). Τελευταία αναγνωρίζονται συχνότερα και συμπτώματα που δεν έχουν σχέση με τον οισοφάγο, όπως χρόνιος βήχας, λαρυγγίτιδα, πνευμονία από εισρόφηση, άσθμα, χρόνιες παραρινοκολπίτιδες, βραχνάδα, φαρυγγίτιτδα κ.α.

Συνοπτικά τα συνηθέστερα συμπτώματα είναι:

• Καούρα στο στήθος (οπισθοστερνικός καύσος)
• Πόνος στο στήθος (οπισθοστερνικό άλγος)
• Παλινδρόμηση οξέος στον οισοφάγο
• Αναγωγές υγρών και τροφών στο στόμα
• Εμετοί
• Ρεψίματα
• Δυσκολία στην κατάποση (δυσφαγία)
• Δυσκολία στην αναπνοή (δύσπνοια)
• Αιμορραγία γαστρεντερικού
• Αναιμία
• Λαρυγγοφαρυγγική παλινδρόμηση

Διάγνωση

Πως γίνεται η διάγνωση για τη διαφραγματοκήλη;

Οι κύριες διαγνωστικές μέθοδοι που θέτουν την διάγνωση και βοηθούν στην κατάρτιση του σχεδίου θεραπείας για διαφραγματοκήλη είναι οι εξής:

• Ιστορικό του ασθενούς αποτελεί πολύτιμο διαγνωστικό βοήθημα.
• Κλινική εξέταση και οι αιματολογικές εξετάσεις δεν προσφέρουν σημαντική βοήθεια για τη διάγνωση
• Γαστροσκόπηση- Ενδοσκόπηση του οισοφάγου – στομάχου – δωδεκαδακτύλου: Συνήθως από τις πρώτες εξετάσεις που γίνονται, καθορίζει την ανατομία του ανώτερου γαστρεντερικού και αποκλείει πιο σημαντικά προβλήματα. Τα ευρήματα ποικίλλουν από ήπια οισοφαγίτιδα, μέχρι εξελκώσεις του βλεννογόνου, στενώσεις ή μεταπλασία του επιθηλίου που αποτελεί δυνητικά προκαρκινική κατάσταση (Οισοφάγος Barrett).
• Ακτινογραφία θώρακος: Μπορεί να δείξει μια μεγάλη διαφραγματοκήλη
• Βαριούχο γεύμα: Μπορεί από μόνο του να δείξει μειωμένη κινητικότητα οισοφάγου, μεγάλη διαφραγματοκήλη, παλινδρόμηση υγρού στον οισοφάγο, κοντό μήκος οισοφάγου και κίνδυνο συστροφής στομάχου.
• Εικοσιτετράωρη Πεχαμετρία (pHμετρία) του οισοφάγου. Για μέτρηση του ποσοστού έκθεσης του οισοφάγου σε οξύ και συσχέτισης επεισοδίων παλινδρόμησης με τα συμπτώματα της διαφραγματοκήλης. Καταγράφεται η 24ωρη διακύμανση της οξύτητας στον οισοφάγο.
• Μανομετρία οισοφάγου. Βοηθάει στη διάγνωση προβλημάτων κινητικότητας του οισοφάγου .Μετράται η πίεση στον οισοφάγο για την εξακρίβωση συνυπάρχουσας διαταραχής (π.χ. αχαλασία του οισοφάγου).
• Αξονική τομογραφία: Όταν υπάρχει ένδειξη για χειρουργική αντιμετώπιση διαφραγματοκηλης ή παραοισοφαγοκήλης, η αξονική τομογραφία επιτρέπει τον προεγχειρητικό σχεδιασμό της επέμβασης

Θεραπεία

Τι επιλογές υπάρχουν στη θεραπεία για τη διαφραγματοκήλη;

Η οισοφαγίτιδα που οφείλεται στην παλινδρόμηση αντιμετωπίζεται συντηρητικά με φάρμακα. Παρά την ανάσχεση των ενοχλημάτων και τη θεραπεία της οισοφαγίτιδας περίπου το 70-80% υποτροπιάζουν μέσα σε ένα χρόνο από τη διακοπή της θεραπείας.  Συνολικά, μέχρι και 40% των πασχόντων από παλινδρόμηση δεν αντιμετωπίζεται σωστά με φάρμακα. Περίπου το 50% των ασθενών που έχει παλινδρόμηση έχει συνοδό διαφραγματοκήλη.

Συντηρητική αντιμετώπιση για τη διαφραγματοκήλη

Συνδυασμός αλλαγών στις διατροφικές συνήθειες όπως:

• Απώλεια βάρους
• Αποφυγή τροφών που επιδεινώνουν την παλινδρόμηση (λιπαρά, τηγανιτά, σοκολάτα, χυμός πορτοκαλιού αγελαδινό γάλα, αλκοόλ, σκόρδο, κρεμμύδι, καφές, τσάι, πικάντικα)
• Ανύψωση της κεφαλής του κρεβατιού
• Όχι εντελώς ξαπλωτή θέση κατά την διάρκεια του ύπνου
• Όχι κατάκλιση αμέσως μετά το γεύμα
• Λήψη μικρών γευμάτων κατά την διάρκεια της μέρας
• Αποφυγή καπνίσματος, stress
• Διαφραγματοκήλη: Φαρμακευτική αντιμετώπιση

Εάν υπάρχει εμμονή των συμπτωμάτων πάρα την εφαρμογή των συντηρητικών μέτρων τότε συστήνεται φαρμακευτική αγωγή όπως αντιόξινα, και αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (Proton Pump Inhibitors – PPIS)

Χειρουργική θεραπεία διαφραγματοκήλης

Λαπαρασκοπική θολοπλαστική κατά Nissen ή Toupet

Η Λαπαροσκοπική αποκατάσταση διαφραγματοκήλης με διενέργεια θολοπλαστικής είναι μια ελάχιστα επεμβατική τεχνική, που θεραπεύει οριστικά και μόνιμα τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και τη διαφραγματοκήλη. Η επέμβαση είναι ανώδυνη, με ελάχιστη αιμορραγία αίματος και μηδενικές χειρουργικές επιπλοκές.

Η λαπαροσκοπική θολοπλαστική εκτελείται με 5 μικρές τομές (5mm) και η κάμερα επιτρέπει στον χειρουργό μεγέθυνση των ιστών 10-15 φορές σε μία οθόνη. Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου περιλαμβάνουν:

• Ελάχιστος μετεγχειρητικός πόνος
• Ταχύτατη ανάρρωση, εξιτήριο σε λιγότερο από 24 ώρες
• Ελάχιστη απώλεια αίματος
• Μηδενικές σχεδόν μετεγχειρητικές επιπλοκές που σχετίζονται με το τραύμα (διαπύηση, διάσπαση, κήλη, χρόνιο άλγος)
• Δυνατότητα τοποθέτησης πλέγματος σε πολύ μεγάλη διαφραγματοκήλη
• Άμεση θεραπεία της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης και διακοπή φαρμάκων
• Άριστο κοσμητικό αποτέλεσμα

Διαφραγματοκήλη: Επέμβαση Linx

Μια μικρή διαφραγματοκήλη της τάξης των 2-3 εκατοστών, μπορεί να διορθωθεί με την επέμβαση Linx. Αντί της θολοπλαστικής, τοποθετείται ένας γύρω από τον οισοφάγο ένας μικρός δακτύλιος από μαγνητισμένα σφαιρίδια τιτανίου. Η συσκευή Linx λειτουργεί ως τεχνητός σφιγκτήρας, και είναι η τελευταία λέξη της τεχνολογίας στη θεραπεία της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης.

Τα πλεονεκτήματα της αποκατάστασης διαφραγματοκήλης με επέμβαση Linx σε σχέση με τη θολοπλαστική είναι:

• Ακόμα πιο αναίμακτη επέμβαση
• Δεν αλλάζει η ανατομία του στομάχου
• Το μέγεθος της συσκευής Linx εξατομικεύεται στις ανάγκες του ασθενούς
• Πολύ χαμηλότερη πιθανότητα μετεγχειρητικής δυσκολίας στην κατάποση
• Πολύ χαμηλότερη πιθανότητα δυσκολίας ρεψίματος
• Διατροφή με στερεές τροφές την επόμενη μέρα από το χειρουργείο.

Ρομποτική αποκατάσταση

Η ρομποτική θολοπλαστική διενεργείται ακριβώς με τον ίδιο τρόπο με τη λαπαροσκοπική θολοπλαστική, χρησιμοποιώντας χειρουργικό ρομποτικό σύστημα. Τα πλεονεκτήματα της ρομποτικής αποκατάστασης διαφραγματοκήλης είναι:

• Τρισδιάστατη όραση που επιτρέπει μεγαλύτερη ακρίβεια κινήσεων
• Απόσβεση τρόμου των εργαλείων, ακόμα μεγαλύτερη ακρίβεια κινήσεων
• 6 βαθμοί ελευθερίας κινήσεων των εργαλείων
• Μεγαλύτερη άνεση χειρουργού

Κίνδυνοι

Τι κίνδυνοι υπάρχουν αν υπάρχει για αρκετό μία διαφραγματοκήλη και έχει αντιμετωπιστεί;

Αν και σπάνια, μια διαφραγματοκήλη που υπάρχει για πολλά χρόνια μπορεί να προκαλέσει σοβαρά προβλήματα:

• Οισοφάγος Barrett: Η χρόνια φλεγμονή του οισοφάγου μπορεί να προκαλέσει μεταλλάξεις και να οδηγήσει στην ανάπτυξη οισοφάγου Barrett. Είναι μια προκαρκινική κατάσταση που χρειάζεται προσοχή και τακτική παρακολούθηση με γαστροσκοπήσεις, καθώς μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη οισοφάγου Barrett.
• Καρκίνος οισοφάγου: Η χρόνια παλινδρόμηση που προκαλεί η διαφραγματοκήλη είναι σημαντικός παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη καρκίνου οισοφάγου.
• Συστροφή στομάχου: Όταν η διαφραγματοκήλη είναι πολύ μεγάλη, το στομάχι μπορεί να συστραφεί με αποτέλεσμα απόφραξη, εμετούς, και σε ακραίες περιπτώσεις νέκρωση στομάχου
• Πνευμονία από εισρόφηση: Συχνοί εμετοί αυξάνουν την πιθανότητα εισρόφησης γαστρικών οξέων στους πνεύμονες. Η επακόλουθη πνευμονία από εισρόφηση μπορεί να γίνει πολύ επικίνδυνη.

Υπάρχουν κίνδυνοι στα χειρουργεία αποκατάστασης διαφραγματοκήλης;

Οι επεμβάσεις για επιδιόρθωση διαφραγματοκήλης είναι πολύ ασφαλείς με ελάχιστες επιπλοκές και παρενέργειες.