Ελικοβακτηρίδιο Πυλωρού Πώς γίνεται η εκρίζωση του hp;

Αρχική / Άρθρα / Ευρωκλινική Αθηνών / Γαστρεντερολογία / Ελικοβακτηρίδιο Πυλωρού Πώς γίνεται η εκρίζωση του hp;
ελυκοβακτήριο του πυλώρου

Ελικοβακτηρίδιο Πυλωρού Πώς γίνεται η εκρίζωση του hp;

Τι είναι το ελικοβακτηρίδιο

Το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού (Helicobacter Pylori – HP), είναι ένα gram (-) βακτήριο με σημαντικό ρόλο στην παθογένεση της γαστρίτιδας, του πεπτικού έλκους και του MALT λεμφώματος. Η θεραπεία των παραπάνω νοσημάτων με αντιβιοτικά που εκριζώνουν το HP, οδήγησε σε βελτίωση της φυσικής εξέλιξης τους και σε δραματική μείωση των επιπλοκών τους και των χειρουργικών επεμβάσεων. Επιπλέον, το βακτήριο ενοχοποιείται πιθανά στον γαστρικό καρκίνο επειδή προκαλεί αλλοιώσεις ατροφίας και εντερικής μετάπλασης στον βλεννογόνο του στομάχου.

Πώς γίνεται η εκρίζωση του HP;

1. Θεραπεία κλασικού τριπλού σχήματος

Η συχνότερη διεθνώς συνιστώμενη θεραπεία 1ης γραμμής, είναι το κλασικό τριπλό σχήμα, διάρκειας 7-14 ημερών, που αποτελείται από έναν αναστολέα αντλίας πρωτονίων (proton pump inhibitor: PPI: 1×2) και δύο αντιβιοτικά : την κλαρυθρομυκίνη (500mgr x 2) και αμοξυσιλλίνη (1000mgr x 2) ή την μετρονιδαζόλη (500mgr x 2).

Εντούτοις κατά την τελευταία δεκαετία, διαπιστώνεται μία σταθερή μείωση των ποσοστών επιτυχούς εκρίζωσης. Αυτό οφείλεται κυρίως στην δραματική αύξηση της αντοχής του HP στα χρησιμοποιούμενα βασικά αντιβιοτικά. Eιδικά στην κλαρυθρομυκίνη, η αντοχή αυξάνεται με την εκτεταμένη και πολλές φορές αλόγιστη χρήση της σε λοιμώξεις του αναπνευστικού. Στην Ελλάδα υπολογίζεται ότι υπερβαίνει το 20%, στη δε μετρονιδαζόλη πλησιάζει το 50%.

Ως εκ τούτου το κλασικό τριπλό σχήμα τίθεται υπό αμφισβήτηση με αποτέλεσμα την αναζήτηση νέας στρατηγικής με άλλα θεραπευτικά σχήματα.

Άλλα θεραπευτικά σχήματα

1. Θεραπεία με βισμούθιο

Το σχήμα περιλαμβάνει: PPI (1×2), τρικαλιούχο δικιτρικό βισμούθιο (300mgr x 4), μετρονιδαζόλη (500mgr x 3) και τετρακυκλίνη (500mgr x 4) και είναι διάρκειας 10-14 ημερών. Η θεραπεία αυτή φαίνεται να υπερνικά την αντίσταση στην μετρονιδαζόλη και να μην επηρεάζεται από την αντοχή στην μακρολίδη. Μελέτες στον ελληνικό και διεθνή πληθυσμό δείχνουν πολύ καλά αποτελέσματα, όμως μεγάλο μειονέκτημα της θεραπείας είναι η πολυπλοκότητα της και ο μεγάλος αριθμός χαπιών.

2. Διαδοχική θεραπεία

Είναι σχήμα διαδοχικής χορήγησης, των αντιβιοτικών αμοξυσιλλίνης (για 5 ημέρες) και του συνδυασμού κλαρυθρομυσίνης / μετρινιδαζόλης (για άλλες 5 ημέρες) μαζί με έναν PPI (γιά όλες τις 10 ημέρες). Θεωρητικά στο πρώτο τμήμα της θεραπείας, η αμοξυσιλλίνη εξασθενεί το τοίχωμα του ελικοβακτηριδίου, προλαμβάνοντας την δημιουργία καναλιών που μπλοκάρουν την σύνδεση της κλαρυθρομυσίνης με το τοίχωμα του μικροβίου. Πρωταρχικός στόχος της θεραπείας είναι να υπερβεί την αντοχή στη κλαρυθρομυσίνη και ως εκ τούτου θα μπορούσε να προτιμηθεί σε περιοχές με υψηλή αντοχή. Αρκετές μελέτες υποστηρίζουν την μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα του διαδοχικού έναντι του κλασικού τριπλού σχήματος. Μειονέκτημα της διαδοχικής θεραπείας, φαίνεται ότι είναι η πολυπλοκότητα της και η σωστή τήρηση της από τον ασθενή στην κλινική πράξη.

3. Ταυτόχρονη θεραπεία

Η θεραπεία συνίσταται στην ταυτόχρονη χορήγηση όλων των αντιβιοτικών (κλαρυθρομυσίνη, αμοξυσιλλίνη, μετρονιδαζόλη) που χρησιμοποιούνται στα σχήματα. Όλα τα φάρμακα χορηγούνται δις ημερησίως για 10 ημέρες. Μελέτες δείχνουν ότι η αντοχή στην κλαρυθρομυκίνη ή στην μετρονιδαζόλη, θα μπορούσε να υπερνικηθεί με την ταυτόχρονη χρησιμοποίηση και των τριών αντιβιοτικών. Πάντως, στο ενδεχόμενο διπλής αντοχής, μάλλον η ταυτόχρονη θεραπεία δεν φαίνεται να αποτελεί την ορθή επιλογή.

Πρόσφατη ελληνική πολυκεντρική μελέτη με ταυτόχρονη θεραπεία, έδειξε ποσοστό εκρίζωσης 92% με ήπιες ανεπιθύμητες παρενέργειες στο 32% των ασθενών. Οι παρενέργειες που αναφέρθηκαν ήταν: κοιλιακό άλγος, ναυτία, δυσγευσία, έμετοι, διάρροια και κεφαλαλγία.

Τί κάνουμε σε αποτυχία των θεραπευτικών σχημάτων;

Σε περιπτώσεις αποτυχίας στην εκρίζωση του HP, οφείλουμε να αξιολογήσουμε εκ νέου αν όντως υπάρχει τεκμηριωμένη ένδειξη εκρίζωσης και να σταθμιστεί το όφελος της εκρίζωσης έναντι του κινδύνου επιπλοκών της παρατεταμένης αντιβιοτικής αγωγής.

Εάν επιμείνουμε στην προσπάθεια εκρίζωσης, έχουμε δύο επιλογές:

α) καλλιέργεια-αντιβιόγραμμα

β) εμπειρική θεραπεία.

Το σκεπτικό της χρήσης αντιβιογράμματος είναι ότι η αντοχή του HP στα αντιβιοτικά είναι η κυριότερη αιτία αποτυχίας της θεραπείας εκρίζωσης. Εν τούτοις, ακόμα και σε κέντρα με μεγάλη εμπειρία στην καλλιέργεια του HP, όταν έχει προηγηθεί πρόσφατη αποτυχημένη θεραπεία (και συνεπώς το μικροβιακό φορτίο είναι χαμηλό) η επιτυχία της καλλιέργειας κυμαίνεται στο 65-77%.

Αρκετοί προτείνουν την θεραπεία με εμπειρικό σχήμα 3ης γραμμής χωρίς να προηγηθεί καλλιέργεια. Τρία αντιβιοτικά έχουν τεκμηριωμένη αποτελεσματικότητα: η λεβοφλοξασίνη, η ριφαμπουτίνη και η φουραζολιδόνη. Η λεβοφλοξασίνη είναι μία κινολόνη που χορηγείται σε δόση 500mgr x 1 μαζί με αμοξυσιλλίνη x 2 και PPI x 2, για 10 ημέρες. Μελέτες αναφέρουν ποσοστά επιτυχίας 85-90%. Η ριφαμπουτίνη έχει κίνδυνο μυελοτοξικότητας ενώ η φουραζολιδόνη δεν κυκλοφορεί στην Ελλάδα.

Συμπερασματικά η θεραπεία του HP συνεχίζει να αποτελεί πρόκληση ενώ η γνώση των δεικτών ανθεκτικότητας σε κάθε περιοχή παραμένει το κλειδί για την επιτυχή θεραπεία.

Γαστρεντερολόγος – Ενδοσκόπος, Ευρωκλινική Αθηνών

  • Share This