Αιμορραγία Ανωτέρου Πεπτικού: όσα πρέπει να γνωρίζετε

Τι είναι;

Ως αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού χαρακτηρίζεται η οξεία ή χρόνια αποβολή αίματος από τα ανώτερα τμήματα του πεπτικού σωλήνα, δηλαδή τον οισοφάγο, το στομάχι και το δωδεκαδάκτυλο.

Αίτια
Τι προκαλεί την αιμορραγία ανώτερου πεπτικού;

Τα συχνότερα αίτια για την αιμορραγία ανώτερου πεπτικού αποτελούν το πεπτικό έλκος, κιρσοί στομάχου και οισοφάγου, καθώς και κακοήθεις όγκοι στομάχου, οισοφάγου και δωδεκαδακτύλου. Σπανιότερες αιτίες αποτελούν η οισοφαγίτιδα, οι αγγειοδυσπλασίες, το έλκος Dieulafoy (διατεταμένο υποβλεννογόνιο αγγείο) και το σύνδρομο Mallory-Weiss (επιμήκης βλεννογονική διάβρωση στον κατώτερο οισοφάγο, συνήθως στα πλαίσια βίαιης προσπάθειας εμετού).

Τα πεπτικά έλκη προκαλούνται συνήθως σε έδαφος μόλυνσης από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού ή και λόγω λήψης συγκεκριμένης ομάδας φαρμάκων, όπως τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα (κλοπιδογρέλη, ασπιρίνη), τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη και άλλα. Επίσης το κάπνισμα και η κατανάλωση αλκοόλ μπορούν να αυξήσουν τον κίνδυνο εμφάνισης πεπτικού έλκους.

Κιρσοί οισοφάγου και στομάχου αναπτύσσονται στα πλαίσια προχωρημένης νόσου του ήπατος (κίρρωση) ή αύξησης της πίεσης στο σύστημα της πυλαίας φλέβας άλλης αιτιολογίας.

Συμπτώματα

Με ποια κλινική εικόνα παρουσιάζεται η αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού;

Αναλόγως της ποσότητας αίματος που χάνεται, διαφέρει και η κλινική εικόνα που εμφανίζει η αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού.

• Σε περίπτωση που υπάρχει μικρή, χρόνια απώλεια αίματος, τότε αυτή μπορεί να μείνει ασυμπτωματική για μεγάλο χρονικό διάστημα και να διαγνωστεί στα πλαίσια διερεύνησης της αναιμίας που θα προκαλέσει, η οποία εκδηλώνεται με ωχρότητα και καταβολή δυνάμεων ή και ως τυχαίο εργαστηριακό εύρημα.
• Σε περίπτωση απώλειας μεγαλύτερης ποσότητας αίματος, τότε ενδέχεται να υπάρξει κλινικά κένωση με μαύρα -σαν πίσσα- κόπρανα (μέλαινα κένωση), λόγω της παραμονής του αίματος στον πεπτικό σωλήνα ή και έμετοι με αποβολή καφεοειδών υγρών, λόγω της ανάμειξης του αίματος με τα γαστρικά υγρά.

Μία οξεία αιμορραγία με αποβολή μεγάλης ποσότητας αίματος μπορεί να οδηγήσει και σε εμέτους με αποβολή καθαρού, ερυθρού αίματος καθώς και σε αιματοχεσία, αποβολή δηλαδή καθαρού αίματος από το ορθό.

Στις περιπτώσεις οξείας αιμορραγίας είναι πιθανό ο ασθενής να εμφανίσει αδυναμία, ωχρότητα, ταχυκαρδία, εφίδρωση, σύγχυση ή και απώλεια συνείδησης και η άμεση μετάβαση σε μονάδα υγείας είναι απαραίτητη.

Διάγνωση

Πώς καταλαβαίνω οτι έχω αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού;

Στην αντιμετώπιση ενός περιστατικού αιμορραγίας από το ανώτερο πεπτικό πρώτο βήμα αποτελεί πάντα η αρχική εκτίμηση της γενικής κατάστασης του ασθενούς, στην συνέχεια η διάγνωση της εστίας αιμορραγίας και τέλος η θεραπευτική αντιμετώπισή της.

Στην κλινική εξέταση, ελέγχονται συνεχώς τα ζωτικά σημεία και ακολουθεί σταθεροποίηση  του ασθενούς με χορήγηση κρυσταλλοειδών υγρών, σε περίπτωση περιφερικής κυκλοφορικής αστάθειας. Ακολουθεί εργαστηριακός έλεγχος (γενική αίματος, ουρία, διασταύρωση και χρόνοι πήξης) και επείγουσα μετάγγιση αίματος αν αυτό είναι απαραίτητο. Είναι σημαντική η λεπτομερής λήψη ιστορικού όσον αφορά την φαρμακευτική αγωγή, προηγούμενες θεραπευτικές παρεμβάσεις στο πεπτικό, χειρουργεία, ηπατικές νόσους και πιθανή  απώλεια βάρους.

Αντιμετώπιση

Θεραπευτική προσέγγιση στην αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού

Η θεραπεία για την αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού είναι τόσο φαρμακευτική όσο και ενδοσκοπική αλλά και μέσω εμβολισμού αγγείου ή χειρουργείου σε ενδοσκοπικά μη ελέγξιμες ή σε υποτροπιάζουσες περιπτώσεις.

Η ενδοσκοπική διερεύνηση και θεραπεία της οξείας και ορατής αιμορραγίας γίνεται μέσω της γαστροσκόπησης.

Σε περίπτωση έλκους στομάχου ή δωδεκαδακτύλου, έλκους Dieulafoy και διάβρωσης Mallory-Weiss διενεργείται υποβλεννογόνια έγχυση αγγειοσυσπαστικής ουσίας (αδρεναλίνη αραιωμένη σε φυσιολογικό ορό, σε αραίωση 1:10.000), μέσω καθετήρα με βελόνη που προωθείται στο σημείο της αιμορραγίας ή/και θερμοπηξία μέσω ανάλογου καθετήρα θερμοπηξίας (APC), με σκοπό την συγκόλληση του τοιχώματος του αγγείου που αιμορραγεί. Επιπλέον μηχανική μέθοδος ανάσχεσης της αιμορραγίας είναι η τοποθέτηση αιμοστατικού Clip, μέσω του καναλιού εργασίας του ενδοσκοπίου. Ο  συνδυασμός με δύο από τις ανωτέρω μεθόδους, έχει καλύτερα αποτελέσματα από την μονοθεραπεία.

Όταν η αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού οφείλεται σε αγγειοδυσπλασίες στομάχου και δωδεκαδακτύλου ελέγχονται ενδοσκοπικά με θερμοκαυτηρίαση του αγγείου (APC), ενώ μπορεί να είναι απαραίτητη και η ενδοσκοπική τοποθέτηση αιμοστατικού Clip.

Σε ασθενείς χωρίς επιβαρυντικούς παράγοντες, που έχουν όμως υποβληθεί σε δύο αποτυχημένες προσπάθειες ενδοσκοπικής αιμόστασης, σε ασθενείς υψηλού κινδύνου ύστερα από μία προσπάθεια ενδοσκοπικής αιμόστασης ή τέλος σε ασθενείς που έλαβαν τουλάχιστον 5 μονάδες συμπυκνωμένων ερυθρών σε ένα 24ωρο συνιστάται είτε ο εμβολισμός του αγγείου που αιμορραγεί είτε η χειρουργική αντιμετώπιση.

Η αντιμετώπιση των αιμορραγιών κιρσών οισοφάγου και θόλου στομάχου χρήζουν φαρμακευτικής αντιμετώπισης με χορήγηση αγγειοδραστικών φαρμάκων (τερλιπρεσίνη, σωματοστατίνη) και ενδοσκοπικής θεραπείας. Εδώ οι ενδοσκοπικές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται είναι η απολίνωση των κιρσών οισοφάγου με ελαστικούς δακτυλίους (banding) και η σκληροθεραπεία (ενδοκιρσική έγχυση σκληρυντικών ουσιών) σε κιρσούς θόλου στομάχου.

Σε περίπτωση που η αιμορραγία ανωτέρρου πεπτικού είναι αθρόα και το αγγείο που αιμορραγεί δεν είναι ορατό, μπορεί να γίνει προσπάθεια μηχανικής ανάσχεσης της αιμορραγίας με τοποθέτηση καθετήρα Sengstaken, ο οποίος διαθέτει 2 μπαλόνια, ένα για το στομάχι και ένα για τον οισοφάγο. Φουσκώνοντας το μπαλόνι ασκείται μηχανική πίεση/ταμπονάρισμα με σκοπό τον έλεγχο της αιμορραγίας.

Σπάνια και σε αποτυχία των ανωτέρω τεχνικών, υποβάλλονται οι ασθενείς σε επέμβαση TIPS (διασφαγιτιδική διηπατική πυλαιοσυστηματική αναστόμωση), κατά την οποία τοποθετείται δακτύλιος αναστόμωσης ανάμεσα σε κλάδο της ηπατικής και κλάδο της πυλαίας φλέβας, με σκοπό την  μείωση της πίεσης στην τελευταία και διακοπής της αιμορραγίας.

Εκτός από την ενδοσκοπική θεραπεία καθοριστικό ρόλο παίζει και η φαρμακευτική, με χορήγηση υψηλών δόσεων αναστολέων αντλίας πρωτονίων που εξασφαλίζουν άνοδο του pH του στομάχου, συμβάλλοντας έτσι στην επούλωση διαβρώσεων και ελκών, στην διατήρηση του θρόμβου που έχει δημιουργηθεί στην εστία της αιμορραγίας και στην πρόληψη της υποτροπής της αιμορραγίας.

Συμπέρασμα

Τι πρέπει να θυμάστε;

Συμπερασματικά, η αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού αποτελεί κλινική οντότητα που περιλαμβάνει μεγάλο φάσμα αίτιων και κλινικών εκδηλώσεων, από οξεία και επικίνδυνη για την ζωή του ασθενούς αιμορραγία έως την «αθόρυβη» αιμορραγία, που διαγιγνώσκεται στα πλαίσια διερεύνησης μιας αναιμίας, για την αντιμετώπιση όμως των οποίων διαθέτουμε σήμερα εξελιγμένες επεμβατικές τεχνικές.