Ο Καρκίνος του Πνεύμονα (ΚΠ) αποτελεί ένα από τα πιο συχνά νεοπλάσματα με υψηλή θνησιμότητα λόγω του μεταστατικού δυναμικού του ήδη από τη διάγνωση. Η πρόγνωση των ασθενών με Μη Μικροκυτταρικό Καρκίνο Πνεύμονα (ΜΜΚΠ) χωρίς καμμία θεραπεία είναι εξαιρετικά πτωχή, με διάμεση συνολική επιβίωση που δεν ξεπερνάει τους 7 μήνες.  Η εισαγωγή στην θεραπευτική φαρέτρα των ανοσοθεραπευτικών παραγόντων των αναστολέων σημείων ελέγχου (Checkpoint Inhibitors, anti-PD-1 και anti-PD-L1) έχει αλλάξει ριζικά το σκηνικό της θεραπείας και της πρόγνωσης αυτών των ασθενών με ΜΜΚΠ τα τελευταία χρόνια.

Η χορήγηση Ανοσοθεραπείας (ΑΘ) ως μονοθεραπεία 2^ης γραμμής ή και 1^ης γραμμής σε ασθενείς με υψηλή έκφραση του PD-L1 οδήγησε σε στατιστικά σημαντική βελτίωση της επιβίωσης, ενώ νέες κλινικές μελέτες με συνδυασμό χημειοθεραπείας και ανοσοθεραπείας ή συνδυασμούς ανοσοθεραπευτικών φαρμάκων είναι σε εξέλιξη, τόσο στα πλακώδη όσο και στα αδενοκαρκινώματα του πνεύμονα. Η πρόσφατη COVID-19 πανδημία έθεσε νέους προβληματισμούς σχετικά με το είδος των θεραπειών των ασθενών με νεοπλασματικά νοσήματα, ειδικά, δε, όταν έχει ήδη παρατηρηθεί αύξηση της θνησιμότητας στους καρκινοπαθείς με ΚΠ εν μέσω πανδημίας.

Κλινική εικόνα Covid-19 συνδρόμου και ανεπιθύμητες ενέργειες ανοσοθεραπείας

Η κλινική εικόνα του Covid-19 ποικίλει, αλλά σε ποσοτό περίπου 81% τα συμπτώματα χαρακτηρίζονται ως ήπια (πυρετός, βήχας, δύσπνοια, μυαλγίες, ανοσμία, διαταραχές γεύσης και όσφρησης) , ενώ βήχας και πυρετός μπορούν να εκδηλωθούν ακόμα και 7-10 ημέρες πριν από την εγκατάσταση του Συνδρόμου Οξείας Αναπνευστικής Ανεπάρκειας (ARDS, Acute Respiratory Distress Syndrome), της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας ή της οξείας μυοκαρδιακής βλάβης. Ασθενείς με σοβαρή νόσο, που χρειάζεται να νοσηλευθούν σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας είναι πολύ πιθανό να εκκρίνουν προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες, όπως IFN-γ, IP-10, MCP-1, IL-1β, IL-4 και IL-10, ενώ στους ασθενείς με ARDS η υπερ-ενεργοποίηση και υπερ-δραστηριότητα των Τ-λεμφοκυττάρων είναι εκείνα που προκαλούν τα εως τώρα γνωστά και καταγεγραμμένα σοβαρά συμπτώματα.  Προς το παρόν, εγκεκριμένο εμβόλιο παγκοσμίως δεν υπάρχει ούτε και  διαθέσιμη αποτελεσματική αντιϊκή θεραπεία, παρά το ότι η χορήγηση υψηλών δόσεων κορτικοστεροειδών όπως και παράγοντες που αναστέλουν την Ιντερλευκίνη-6 (Tocilizumab) φαίνεται να βοηθούν. Η συστηματική χρήση ανοσοκατασταλτικών δεν συστήνεται από κανέναν αρμόδιο φορέα ανά τον κόσμο.

Από την άλλη πλευρά, οι ανεπιθύμητες ενέργειες της ανοσοθεραπείας με anti-PD-L1 και anti-PD-1 παράγοντες (με όχι πλήρως ακόμα γνωστό ή κατανοητό παθοφυσιολογικό μηχανισμό) ουσιαστικά συνιστούν τη δημιουργία μίας ‘φλεγμονής‘, που προκαλείται από το ανθρώπινο ανοσοποιητικό σύστημα έναντι των ίδιων του των οργάνων-στόχων. Έτσι, δυνητικά αυτοί οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν κάποιο (ή κάποια) από τα παρακάτω: πνευμονίτιδα, κολίτιδα, νεφρίτιδα, ηπατίτιδα, υποφυσίτιδα, θυρεοειδίτιδα, μυοκαρδίτιδα, δερματίτιδα, αρθρίτιδα και εγκεφαλίτιδα.

Ιογενείς Λοιμώξεις ή πανδημίες και καρκίνος του πνεύμονα

Παρά το ότι στις πιο πρόσφατες, προηγηθείσες παγκόσμιες πανδημίες, η θεραπεία με τους ανοσοθεραπευτικούς anti-PD-1 παράγοντες δεν είχε ακόμα εγκριθεί, κοιτώντας την επίπτωση που είχαν οι πρώτες στους ασθενείς με ΚΠ θα μπορούσε να μας οδηγήσει ίσως σε κάποια χρήσιμα συμπεράσματα. 79 ασθενείς με ΚΠ μελετήθηκαν προοπτικά κατά τη διάρκεια της SARS πανδημίας του 2003: σε ένα πολύ μικρό ποσοστό παρατηρήθηκαν καθυστερήσεις και καθόλου αναβολές στη θεραπεία αυτών των ασθενών.  Κατά τη διάρκεια της Middle East Respiratory Syndrome επιδημίας το 2015 καταγράφηκε ποστοστό θνησιμότητας των καρκινοπαθών (16% από αυτούς είχαν ΚΠ) περίπου 84%, διπλάσιο από εκείνο των μη ογκολογικών ασθενών.  Η Η1Ν1 πανδημία του 2009 είχε σαφώς χαμηλότερη θνησιμότητα, αλλά πρακτικά επηρέασε μεγαλύτερο ποσοστό ανθρώπων συγκριτικά με τις πιο πάνω επιδημίες κορονοϊών: τα ποσοστά νοσηλείας λόγω Η1Ν1 (έως και 19% σε ορισμένες αναδρομικές μελέτες) έδειξαν ότι τα νεοπλασματικά νοσήματα κατά τη διάρκεια των τελευταίων 12 μηνών της συγκεκριμένης επιδημίας συνιστούσαν τον μεγαλύτερο παράγοντα κινδύνου για επιπλοκές και θάνατο.

Τα στοιχεία που αφορούν στην Covid-19 πανδημία διαφέρουν σημαντικά σε σχέση με τα τις περασμένες επιδημίες: μια αναδρομική μελέτη σε 3 νοσηλευτικά ιδρύματα της Wuhan παρακολούθησε 28 καρκινοπαθείς (25 από τους οποίους είχαν ΚΠ), που εκδήλωσαν το Covid-19 σύνδρομο. Τα συμπτώματα της ιογενούς λοίμωξης και κυρίως της δύσπνοιας και της ανοσμίας  σε αυτούς εκδηλωθηκαν χρονικά νωρίτερα, ενώ η αντινεοπλασματική θεραπεία που τους χορηγήθηκε μέσα σε διάστημα 14 ημερών απο τη διάγνωση μάλλον οδήγησε σε δραματική επιδείνωση της κλινικής εικόνας με ανάγκη διασωλήνωσης, νοσηλείας σε ΜΕΘ ή θάνατο. Μία έτερη ομάδα 18 εργαστηριακά επιβεβαιωμένων θετικών κρουσμάτων καρκινοπαθών με Covid-19 στην Κίνα, από τα οποία 28% είχαν ΚΠ και με διάμεση ηλικία τα 63 έτη, έλαβαν χημειοθεραπεία και το 75% αυτών τέθηκαν κατόπιν σε τακτική παρακολούθηση: παρατηρήθηκε στην ομάδα των καρκινοπαθών συγκριτικά με ασθενείς χωρίς νεοπλασματικό νόσημα αυξημένος κίνδυνος σοβαρών συμβαμάτων (39% έναντι 8%), ενώ η πρόσφατα χορηγηθείσα αντικαρκινική θεραπεία αποτέλεσε ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου σοβαρών συμβαμάτων. Με βάση τα παραπάνω στοιχεία και παρά το ότι είναι πρακτικά δύσκολο να εξάγουμε ασφαλή συμπεράσματα από ένα τόσο μικρό δείγμα ασθενών χωρίς επιπλέον να έχουμε γνώση και της επίπτωσης του ΚΠ στη συγκεκριμένη περιοχή της Κίνας, θα μπορούσε να υποστηρίξει κανείς ότι ειδικά για τους ασθενέις με ΚΠ που λαμβάνουν μακροχρόνια θεραπεία έως και 2 συνεχόμενα έτη, ο κίνδυνος σοβαρών επιπλοκών από την Covid-19 νόσο είναι σημαντικός.

Ανοσοθεραπεία και Covid-19: πότε απαιτείται διαφορική διάγνωση

Διαφοροδιαγνωτικό πρόβλημα – πρόκληση για τον κλινικό ιατρό είναι δυνατόν να προκύψει στις περιπτώσεις εκείνες, που ασθενείς με ΚΠ υπό ανοσοθεραπεία  παρουσιάζουν έντονα συμπτώματα/σημεία από το αναπνευστικό σύστημα (βήχας, υποξαιμία) με ή χωρίς πυρετό. Πολύ περισσότερο, μάλιστα, όταν όλα τα παραπάνω συνοδεύονται και με απεικονιστικά ευρήματα στην απλή αξονική τομογραφία θώρακος: τόσο η ανοσοθεραπεία όσο και η Covid-19 νόσος μπορούν να παρουσιαστούν με πληθώρα ανάλογων συμτωμάτων από το αναπνευστικό και αντίστοιχες απεικονιστικές αλλοιώσεις. Η πνευμονίτιδα που αρκετές φορές προκαλούν οι anti-PD-1 ανοσοθεραπευτικοί παράγοντες ομοιάζει με την οργανωμένη πνευμονία σοβαρού βαθμού ή ακόμα και με την κλινική εικόνα του συνδρόμου οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας από Covid-19 (ARDS). Είναι εύκολα κατανοητό ότι το παραπάνω πρόβλημα εν καιρώ πανδημίας Covid-19 σαφώς μεγεθύνεται, αφού ένα αρκετά υψηλό ποσοστό καρκινοπαθών με ΚΠ βρίσκονται υπό ενδοφλέβια ανοσοθεραπεία μεγάλο χρονικό διάστημα (2 ή 3 ετών) και άρα αναγκαστικά επισκέπτονται πολύ συχνά νοσηλευτικά ιδρύματα, διαγνωστικά/απεικονιστικά κέντρα για τις αξονικές τους ή παθολογικά ιατρεία.

Τα πράγματα δυσκολεύουν ακόμα περισσότερο (από πλευράς διαγνώσεως, αλλά και αντιμετώπισης) δεδομένου ότι πρόσφατα έχουν αρχίσει να εγκρίνονται για τη θεραπεία του μεταστατικού καρκίνου του πνεύμονα νέοι συνδυασμοί χημειοθεραπείας με ανοσοθεραπεία, αλλά και συνδυασμοί δύο διαφορετικών ανοσοθεραπευτικών παραγόντων που χορηγούντα ταυτόχρονα. Θα ήταν πολύ εύκολο και λογικό να υποθέσει κάποιος ότι η κυτταροτοξική θεραπεία είναι πιο ανοσοκατασταλτική συγκριτικά με την ανοσοθεραπεία ή και τις στοχευμένες θεραπείες, και άρα πιο επιβλαβής για τους ασθενείς εκείνους με καρκίνο, που νοσούν ταυτόχρονα και από κορονοϊό, αλλά όσα στοιχεία έχουν δει το φως της δημοσιότητας έως τώρα προέρχονται από αντιφατικές αναδρομικές κλινικές μελέτες διαφόρων κέντρων με πολύ μικρό αριθμό ασθενών.