Πρώιμος Καρκίνος Μαστού: Οι τελευταίες ανακαλύψεις για ασφαλή διακοπή ορμονοθεραπείας και επιτυχημένη εγκυμοσύνη

Πρώιμος Καρκίνος Μαστού και Εγκυμοσύνη

Μία από τις πιο σημαντικές ερωτήσεις την οποία καλούμαστε ως ογκολόγοι να απαντήσουμε, προέρχεται από νέες γυναίκες στις οποίες διαγιγνώσκεται πρώιμος καρκίνος μαστού και οι οποίες σκέφτονται μία πιθανή εγκυμοσύνη στο μέλλον. Η ερώτηση αφορά το αν θα μπορέσουν να μείνουν έγκυες, κατά τη διάρκεια της ορμονοθεραπείας. Η παγκόσμια ιατρική κοινότητα μέχρι σήμερα,  δεν συνιστούσε διακοπή της ορμονοθεραπείας στον ορμονοευαίσθητο καρκίνο μαστού. Οι γυναίκες με πρώιμο στάδιο ορμονικά (HR) θετικό καρκίνο του μαστού αντιμετωπίζονται αρχικά με χειρουργική επέμβαση, ακτινοβολία ή/και χημειοθεραπεία. Ακολούθως και για 5 έως 10 χρόνια υποβάλλονται σε πρόσθετη ή επικουρική ορμονική θεραπεία. Η χορήγηση της ορμονοθεραπείας έχει στόχο τη μείωση της πιθανότητας υποτροπής μακροπρόθεσμα.

Ο ρόλος της ορμονικής θεραπείας στην καταπολέμηση του HR+ καρκίνου μαστού

Η ορμονική θεραπεία επιβραδύνει ή σταματά την ανάπτυξη HR-θετικών καρκίνων του μαστού. Τα φάρμακα αυτού του είδους εμποδίζουν την ικανότητα του σώματος να παράγει ορμόνες ή παρεμβαίνουν στις επιδράσεις των ορμονών στα καρκινικά κύτταρα του μαστού. Ωστόσο, πολλές νεαρές γυναίκες είναι απρόθυμες να λάβουν ορμονοθεραπεία, επειδή κατά τη διάρκεια της θεραπείας η σύσταση είναι να αποφεύγεται η εγκυμοσύνη. Το φάρμακο το οποίο συστήνεται κατά κύριο λόγο, είναι η Ταμοξιφαίνη.

Πως επηρεάζει η Ταμοξιφαίνη την εγκυμοσύνη;

Οι πληροφορίες που έχουμε όσον αφορά τη χορήγηση του φαρμάκου αυτού κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, βασίζονται σε μικρές αναδρομικές μελέτες και αναφορές μονομερών περιστατικών που έχουν ανακοινωθεί στη βιβλιογραφία.

Μελέτες σε ζώα έχουν δείξει ότι η έκθεση στην ταμοξιφαίνη στη μήτρα κατά την πρώιμη νεογνική περίοδο, σχετίζεται με δομικές και ιστολογικές αλλαγές του  γεννητικού συστήματος του θήλεος. Η δυσπλασία του γεννητικού συστήματος ως συνέπεια της αλλοιωμένης οιστρογονικής σηματοδότησης κατά τη διάρκεια της εμβρυογένεσης, είναι εύλογη παρενέργεια και στη γυναίκα. Υπάρχουν αναφορές περιστατικών στη βιβλιογραφία που περιγράφουν ανωμαλίες των εξωτερικών γεννητικών οργάνων στη γυναίκα, μετά από εφαρμογή στη μήτρα. Υπάρχουν επίσης αρκετές αναφορές περιπτώσεων βρεφών με κρανιοπροσωπικές δυσπλασίες μετά από έκθεση σε ταμοξιφαίνη (αν και δεν υπάρχει διακριτό μοτίβο δυσπλασίας). Ωστόσο, υπάρχουν επίσης αναφορές που τεκμηριώνουν και τη γέννηση πολλών μη παραμορφωμένων βρεφών. Ο αναδρομικός χαρακτήρας αυτών των πληροφοριών, καθώς και η έλλειψη λεπτομερειών στη βιβλιογραφία, η συνέκθεση σε άλλα φάρμακα ταυτόχρονα και τέλος η πιθανή μεροληψία των δημοσιεύσεων προς ανεπιθύμητα αποτελέσματα, σημαίνει ότι οι διαθέσιμες πληροφορίες δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την απόδοση σύστασης βασισμένης σε έγκυρα επιστημονικά δεδομένα και την αξιολόγηση του συνολικού κινδύνου δυσπλασίας μετά από έκθεση κύησης στην ταμοξιφαίνη.

Αντίθετα υπάρχει ισχυρή σύσταση αποφυγής εγκυμοσύνης λόγω πιθανών γενετικών ανωμαλιών που μπορεί να προκριθούν στο έμβρυο, αλλά και αυξημένης πιθανότητας υποτροπής της νόσου στις ασθενείς σε περίπτωση διακοπής της θεραπείας.

Τα δεδομένα όμως πρόσφατα άλλαξαν με την ανακοίνωση των αποτελεσμάτων μιας διεθνούς κλινική μελέτης. Έτσι οι συζητήσεις με τις ασθενείς μας μπορούν να γίνουν σε τελείως διαφορετική βάση.

Τι είναι η κλινική μελέτη POSITIVE;

Η κλινική μελέτη «POSITIVE» περιλαμβάνει γυναίκες κάτω των 43 ετών που επιθυμούσαν να μείνουν έγκυες. Αυτές οι γυναίκες είχαν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση για καρκίνο του μαστού θετικού σε ορμονικούς υποδοχείς, πρώιμου σταδίου (HR+ve) και είχαν λάβει τουλάχιστον 18 μήνες ορμονοθεραπείας.

Η μελέτη επικεντρώθηκε στο φάρμακα ταμοξιφαίνη και διαπίστωσε ότι οι γυναίκες θα μπορούσαν να σταματήσουν προσωρινά την ορμονοθεραπεία τους για  έως και 2 χρόνια, καθώς προσπαθούν να εγκυμονήσουν και αυτό  χωρίς να αυξήσουν τον κίνδυνο υποτροπής, βραχυπρόθεσμα.

Παγκόσμια συμμετοχή και αποτελέσματα

Οι περισσότερες από τις γυναίκες στη μελέτη έμειναν έγκυες και γέννησαν ένα υγιές μωρό κατά τη διάρκεια της διακοπής της θεραπείας. Συνολικά 516 γυναίκες από 20 χώρες μετείχαν στη μελέτη και 497 από αυτές τελικώς έμειναν σε παρακολούθηση για καταγραφή εγκυμοσύνης. Από αυτή την ομάδα, 368 (74,0%) είχαν τουλάχιστον μία εγκυμοσύνη και 317 (63,8%) είχαν τουλάχιστον μία ζωντανή γέννηση. Αυτά τα ποσοστά σύλληψης και τοκετού ήταν παρόμοια ή υψηλότερα από τα ποσοστά στον γενικό πληθυσμό.

Εκτίμηση του Κινδύνου Υποτροπής

Εν συνεχεία κατά την παρακολούθηση μέχρι και 3χρόνιαμετάτηναρχικήθεραπείατους,οκαρκίνοςείχε υποτροπιάσει σεπερίπου9%τωνσυμμετεχόντων.Αυτότοποσοστόυποτροπήςήτανσχεδόνπανομοιότυπομε αυτό που παρατηρήθηκε σε μιαπαρόμοιαομάδαπροεμμηνοπαυσιακώνγυναικώνπουσυμμετείχανσεπαρόμοιαμελέτη,αλλά δεν είχαν διακόψει τη θεραπεία τους (ιστορικοί μάρτυρες). Συνολικά317μωράγεννήθηκανκατάτηδιάρκειατηςμελέτης,σύμφωναμετααποτελέσματαπουπαρουσιάστηκανστοΣυμπόσιογιατονΚαρκίνο του ΜαστούτουΣανΑντόνιο(SABCS)στις8Δεκεμβρίου 2022.

Οι γυναίκες που συμμετείχαν στη μελέτη θα παρακολουθούνται για τουλάχιστον 10 χρόνια μετά την έναρξη της  μελέτης. Αυτή η ολοκληρωμένη παρακολούθηση θα χρειαστεί για να εκτιμηθεί ο κίνδυνος υποτροπής για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα μεταξύ των γυναικών που σταμάτησαν την ορμονοθεραπεία.

Για πολλές νέες γυναίκες με καρκίνο του μαστού, οι ερωτήσεις σχετικά με τη γονιμότητα είναι «υψίστης σημασίας». Πολλές επιτυχημένες εγκυμοσύνες, καμία αύξηση στην υποτροπή του καρκίνου. Η μελέτη POSITIVE, η οποία διεξήχθη σε τέσσερις ηπείρους, ήταν η πρώτη προοπτική μελέτη που παρακολούθησε γυναίκες που σταμάτησαν την ορμονοθεραπεία καθώς προσπαθούσαν να συλλάβουν.

Αξιολόγηση Κινδύνου: Η Σημασία των 10ετών Δεδομένων Παρακολούθησης

Στη μελέτη «POSITIVE», με μιαμέσηπαρακολούθηση3ετών,περίπου το 76% τωνγυναικώνείχανξαναρχίσει την ορμονοθεραπεία και μόνο το15%δενείχεξαναρχίσειτηνορμονοθεραπεία, λόγω υποτροπής όπως αναφέρθηκε ή λόγω άλλης αιτίας.Μετάτηνολοκλήρωσητηςμελέτης,οισυμμετέχοντεςθασυνεχίσουνναλαμβάνουνορμονοθεραπείαγια έως και5έως10χρόνια.Ηθεραπείακάθεγυναίκαςθακαθοριστείσεσυνεννόηση με το γιατρότηςμεβάσητονκίνδυνουποτροπής. Είναι σημαντικό να επισημάνουμε ότι η παρακολούθηση των ασθενών στη μελέτη ήταν μόνο για 3 χρόνια και τα 10ετή δεδομένα παρακολούθησης θα είναι κρίσιμα για να επιβεβαιώσουν την ασφαλή διακοπή της επικουρικής ενδοκρινικής θεραπείας. Είναι γνωστό από τη βιβλιογραφία ότι οιυποτροπές του καρκίνουτουμαστούαναφέρονταινασυμβαίνουν με σταθερόρυθμόέωςκαι20χρόνιαμετάτηδιάγνωσημεταξύασθενώνμενόσοθετικήσεορμονικούςυποδοχείς. Επομένως, τα10ετήδεδομέναπαρακολούθησης που καθορίζονταιαπότοπρωτόκολλοθαείναιαπαραίτηταγιατηνκαθιέρωσημακροπρόθεσμηςασφάλειας.

Συμπέρασμα

Τα αποτελέσματα της μελέτης «POSITIVE» πιθανότατα θα βοηθήσουν τις ασθενείς με πρώιμο καρκίνο μαστού, τις οικογένειές τους και τους γιατρούς τους να αισθάνονται πιο άνετα για την επιδίωξη μιας εγκυμοσύνης μετά τη διάγνωση. Οι γιατροί θα πρέπει να ενσωματώσουν αυτά τα θετικά δεδομένα στην κοινή διαδικασία λήψης αποφάσεων με τις ασθενείς.