Σκλήρυνση κατά πλάκας: όσα πρέπει να γνωρίζετε
Σκλήρυνση κατά πλάκας: όσα πρέπει να γνωρίζετε
Τι είναι
Σκλήρυνση κατά πλάκας: τι είναι, συχνότητα και ηλικία εμφάνισης
Η Πολλαπλή Σκλήρυνση ή Σκλήρυνση κατά Πλάκας (ΣκΠ) είναι μία χρόνια φλεγμονώδης / αυτοάνοση νόσος του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (ΚΝΣ), και αποτελεί το συχνότερο μη τραυματικό αίτιο αναπηρίας σε νέους ενήλικες. Ο επιπολασμός της κυμαίνεται στο 0.1-0.2%, σε χώρες της Ευρώπης και Βόρειας Αμερικής, με ετήσια επίπτωσή γύρω στα 5-6 νέα περιστατικά ανά 100.000 πληθυσμού. Η τυπική ηλικία έναρξης της ΣκΠ βρίσκεται μεταξύ 20 και 40 ετών, ωστόσο έχει περιγραφεί έναρξη ήδη από τη νηπιακή ηλικία, ή ακόμα και στην 7η δεκαετία της ζωής. Εμφανίζεται συχνότερα σε γυναίκες, με δείκτη σχετικής συχνότητας μεταξύ ανδρών και γυναικών στο 2.3.
Η Σκλήρυνση κατά Πλάκας θεωρείται παραδοσιακά μία νόσος που προσβάλλει κυρίως και πρωταρχικά τη μυελίνη, το προστατευτικό έλυτρο δηλαδή των νευρικών κυττάρων του ΚΝΣ. Μέχρι προσφάτως, η επικρατούσα άποψη ήθελε τη βλάβη και εκφύλιση του νευρικού κυττάρου να έρχεται πιο όψιμα, ωστόσο, είναι πλέον σαφές ότι αυτό συμβαίνει ακόμα και σε πρώιμα στάδια της νόσου.
Αίτια
Ποια είναι τα αίτια που οδηγούν στο να εμφανίσει ένα άτομο Σκλήρυνση κατά πλάκας
Επιστημονικές μελέτες δεκαετιών που έχουν ως σκοπό να αναδείξουν και να εντοπίσουν τα αίτια για τα οποία εμφανίζεται η Σκλήρυνση κατά πλάκας έχουν καταλήξει στο συμπέρασμα ότι η είναι μία πολυπαραγοντική νόσος, στη εμφάνιση της οποίας συμμετέχουν πληθώρα αιτιών, σε συνδυασμούς που σχεδόν ποτέ δεν είναι πανομοιότυποι μεταξύ των εκάστοτε ασθενών. Για λόγους καλύτερης κατανόησης, οι μέχρι στιγμής ταυτοποιημένοι αιτιολογικοί παράγοντες της Σκλήρυνσης κατά πλάκα διακρίνονται σε α) γενετικούς/ανοσογενετικούς και β) περιβαλλοντικούς, λοιμογόνους και μη.
Α) Γενετικοί / Ανοσογενετικοί παράγοντες:
Η ύπαρξη γενετικού υποβάθρου στην παθοφυσιολογία της Σκλήρυνσης κατά Πλάκας θεωρείται αδιαμφισβήτητη. Η εμπλοκή των γενετικών παραγόντων υποστηρίζεται καταρχάς από τα αποτελέσματα μελετών σε συγγενείς ασθενών διαγνωσμένων με τη νόσο, που ανέδειξαν συνολικό κίνδυνο εμφάνισης ΣκΠ σαφώς ανώτερο εκείνου του γενικού πληθυσμού. Έχει παρατηρηθεί συνολική συχνότητα εμφάνισης νόσου γύρω στο 3-5% σε αδελφούς πασχόντων, ποσοστό που εκτοξεύεται στο 24-30% στην περίπτωση των μονοζυγωτικών διδύμων. Έχουν ταυτοποιηθεί περισσότερα από 250 γονίδια που παίζουν αθροιστικά σημαντικό ρόλο στην κληρονομική προδιάθεση της νόσου, την πρωτοκαθεδρία ωστόσο κατέχουν παραλλαγές γονιδίων του Μείζονος Συμπλέγματος Ιστοσυμβατότητας (HLA γονίδια).
Β1) Λοιμογόνοι Περιβαλλοντικοί παράγοντες:
Έχουν διατυπωθεί θεωρίες που συσχετίζουν τη Σκλήρυνση κατά Πλάκας με πολλούς διαφορετικούς λοιμογόνους παράγοντες, όπως ο ιός EBV (Epstein Barr Virus), διάφοροι Ερπητοϊοί, ή και στοιχεία της εντερικής μικροβιακής χλωρίδας. Στην περίπτωση του EBV, όλα τα δεδομένα συγκλίνουν σχεδόν ομόφωνα υπέρ μίας ξεκάθαρης σχέσης με τη νόσο. Πρόκειται για ιό που προσβάλλει συχνότατα το γενικό πληθυσμό, συνήθως κατά τη παιδική ή εφηβική ηλικία, είτε ασυμπτωματικά, είτε προκαλώντας το κλινικό σύνδρομο της λοιμώδους μονοπυρήνωσης. Φαίνεται ότι τα ποσοστά προηγούμενης λοίμωξης από τον ιό, σε ασθενείς με Σκλήρυνση κατά Πλάκας, προσεγγίζουν το 100%. Η λοίμωξη κατά κανόνα συμβαίνει πολύ καιρό πριν την κλινική έναρξη της νόσου.
Οι πιθανοί μηχανισμοί με τους οποίους οι λοιμογόνοι παράγοντες, όπως ο EBV, εκτρέπουν το ανοσοποιητικό σύστημα προς την εκδήλωση ΣκΠ είναι πολλοί. Η επικρατέστερη θεωρία της μοριακής μίμησης βασίζεται στο ότι κάποια στοιχεία του εαυτού, όπως στοιχεία μυελίνης, μοιάζουν με έτερα στοιχεία των υπόψη ιών ή μικροβίων. Ως συνέπεια, η αντίδραση του ανοσοποιητικού συστήματος έναντι των δεύτερων, προκαλεί διασταυρούμενη/ακούσια βλάβη και στα πρώτα.
Β2) Μη Λοιμογόνοι Περιβαλλοντικοί παράγοντες:
Ο επιπολασμός και η ετήσια επίπτωση της Σκλήρυνσης κατά Πλάκας εμφανίζουν ισχυρή συσχέτιση με το γεωγραφικό πλάτος μίας περιοχής, με την απόστασή της δηλαδή από τον ισημερινό. Η απλούστερη εξήγηση για αυτήν τη διαπίστωση είναι η σύνδεση της νόσου με τα επίπεδα έκθεσης στην ηλιακή ακτινοβολία, και κατ’ αναλογία με τα επίπεδα της ενδογενώς παραγόμενης Βιταμίνης D. Ο προστατευτικός ρόλος της εν λόγω Βιταμίνης στην εκδήλωση της νόσου είναι αποτέλεσμα πολλαπλών ετερογενών αντιφλεγμονωδών δράσεων της.
Έτερος περιβαλλοντικός παράγοντας κινδύνου που κατατάσεται στα αίτια για να εμφανιστεί Σκλήρυνση κατά Πλάκας είναι το κάπνισμα, και μάλιστα η επίδρασή του φαίνεται να ακολουθεί δοσοεξαρτώμενο πρότυπο (περισσότερο κάπνισμα = μεγαλύτερος κίνδυνος). Επίσης, μελέτες σε πληθυσμούς με ΣκΠ παιδικής έναρξης έχουν αναγνωρίσει την παχυσαρκία ως έναν ακόμη παράγοντα κινδύνου για εκδήλωση νόσου. Πέρα από την παιδική παχυσαρκία, ο αυξημένος δείκτης μάζας σώματος των μητέρων και ο διαβήτης κύησης, προδιαθέτουν ενδεχομένως στη μελλοντική εμφάνιση ΣκΠ από τα τέκνα τους.
Μορφές
Σε ποια είδη – μορφές χωρίζεται η Σκλήρυνση κατά Πλάκας
Πριν κατανοήσει κανείς τις διαφορετικές μορφές της νόσου, χρήσιμο είναι να γνωρίζει δύο βασικά χαρακτηριστικά τους, την υποτροπή ή ώση και την προοδευτική επιδείνωση. Υποτροπή ονομάζεται ένα νεοεμφανιζόμενο νευρολογικό σύμπτωμα ή σύνολο συμπτωμάτων, με διάρκεια τουλάχιστον 24 ώρες, σε απουσία ενεργού λοίμωξης ή πυρετού. Ο όρος προοδευτική επιδείνωση, από την άλλη, υποδηλώνει τη σταθερή, μέρα με τη μέρα, επιδείνωση νευρολογικών συμπτωμάτων για μία χρονική περίοδο τουλάχιστον 6 μηνών.
Στο 85% των περιπτώσεων η Σκλήρυνση κατά Πλάκας εισβάλλει ως υποτροπή και ακολουθεί υποτροπιάζουσα–διαλείπουσα πορεία (Relapsing–Remitting Multiple Sclerosis / RRMS). O ασθενής δηλαδή παρουσιάζει υποτροπές που διαρκούν κάποιες μέρες ή εβδομάδες, και στη συνέχεια υποχωρούν πλήρως ή μερικώς, καταλείποντας στην τελευταία περίπτωση υπολειμματική αναπηρία. Στα μεσοδιαστήματα μεταξύ υποτροπών υπάρχει στασιμότητα. Μετά από μία ικανή χρονική περίοδο, που στις διάφορες μελέτες προσεγγίζει τα 19 έτη περίπου, η RRMS μεταπίπτει στη δευτεροπαθώς προϊούσα μορφή νόσου (Secondary Progressive Multiple Sclerosis / SPMS), στο 75% των περιπτώσεων. Στην SPMS η προοδευτική επιδείνωση επικρατεί στην εικόνα, αν και ακόμα μπορεί να επικάθονται σε αυτήν κάποιες υποτροπές.
Στο 15% των περιπτώσεων, η Σκλήρυνση κατά Πλάκας εισβάλλει εξαρχής με προοδευτική επιδείνωση, ακολουθώντας το πρότυπο της πρωτοπαθώς προϊούσας μορφής (Primary Progressive Multiple Sclerosis / PPMS). Το 40% περίπου των ασθενών, που ανήκουν σε αυτή την κατηγορία, βιώνουν και κάποιες υποτροπές που επικάθονται στην προοδευτική επιδείνωση, οπότε και υπάγονται στην προϊούσα διαλείπουσα μορφή (Progressive-Relapsing Multiple Sclerosis).
Συμπτώματα
Με ποια συμπτώματα συνδέεται η Σκλήρυνση κατά Πλάκας;
Η ΣκΠ μπορεί να προσβάλλει κάθε σημείο του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος, γεγονός που αντικατοπτρίζεται στην αξιοσημείωτη ποικιλομορφία των πιθανών κλινικών συμπτωμάτων. Στο κλινικό φάσμα περιλαμβάνονται συμπτώματα από το οπτικό νεύρο όπως θάμβος όρασης, μειωμένη οπτική οξύτητα, ελλείμματα οπτικών πεδίων και διαταραχές χρωματικής αντίληψης. Συχνά είναι επίσης στην Σκλήρυνση κατά Πλάκας και τα συμπτώματα από τα υπόλοιπα κρανιακά νεύρα, όπως διπλωπία, βαρηκοΐα, εμβοές, ίλιγγος, νευραλγία, δυσαρθρία ή/και δυσκαταποσία. Βλάβες σε διάφορα σημεία του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού μπορούν να οδηγήσουν σε διαταραχές αισθητικότητας (μούδιασμα, υπαισθησία, καυσαλγία, διαταραχή της αίσθησης στο χώρο) ή/και κινητικότητας (αδυναμία, αδεξιότητα, αταξία, διαταραχή στην ισορροπία) σε οποιοδήποτε σημείο του κορμού και των άκρων.
Επιπρόσθετα, ο ασθενής με ΣκΠ μπορεί να βιώσει συμπτώματα δυσλειτουργίας από την κύστη και το έντερο, όπως επιτακτική ούρηση/αφόδευση, επεισόδια ακράτειας ούρων/κοπράνων, δυσκοιλιότητα, αίσθημα υπολείμματος ούρων, ή συχνές ουρολοιμώξεις. Όχι σπάνια, συνυπάρχουν προβλήματα και από τη σεξουαλική σφαίρα, όπως προβλήματα στύσης και ανικανότητα στους άνδρες, δυσπαρεύνια και ξηρότητα κόλπου στις γυναίκες.
Λάθος θα ήταν, ακόμη, να παραγνωρισθούν τα συμπτώματα που σχετίζονται με τη Σκλήρυνση κατά πλάκας και συνδέονται με τις γνωσιακές λειτουργίες, όπως διαταραχές στη συγκέντρωση και μνήμη, τη λεκτική ευφράδεια και την ταχύτητα νοητικής επεξεργασίας. Μαζί ή ανεξάρτητα με τα παραπάνω μπορεί να εμφανίζονται και διαταραχές από την ψυχική σφαίρα (πχ άγχος, κατάθλιψη). Τέλος, ένα από τα πιο συχνά συμπτώματα σε όλες τις χρονικές φάσεις της νόσου, είναι το αίσθημα κόπωσης, που μπορεί να έχει ιδιαίτερα επιβαρυντικά αποτελέσματα στην ποιότητα ζωής των ασθενών.
Διάγνωση
Πως γίνεται η διάγνωση για τη Σκληρυνση κατά Πλάκας
Παρά την αδιάκοπη επιστημονική παραγωγή επί δεκαετίες, δεν έχει ακόμα βρεθεί μία και μοναδική εξέταση / δοκιμασία, που θα έχει τη δυνατότητα βέβαιης διάγνωσης ή αποκλεισμού της ΣκΠ. Για την ακρίβεια, η διάγνωση για τη Σκλήρυνση κατά Πλάκας γίνεται με τη βοήθεια της εφαρμογής συγκεκριμένων κριτηρίων, βασισμένων σε κλινικά, απεικονιστικά και εργαστηριακά στοιχεία. Η διαρκής εξέλιξη της τεχνολογίας, που συμπαρασύρει και την επιστημονική γνώση, επιβάλλει την περιοδική επαναξιολόγηση και αναθεώρηση των διαγνωστικών κριτηρίων, ώστε η διαγνωστική διαδικασία να είναι όσο το δυνατόν πιο πρώιμη, ευαίσθητη και ειδική.
Η διάγνωση για τη Σκλήρυνση κατά Πλάκας με τη βοήθεια κριτηρίων απαιτεί την απόδειξη διασποράς της νόσου στο χώρο (πολλαπλές προσβολές σε διαφορετικά σημεία του ΚΝΣ) και το χρόνο (πολλαπλά, χρονικά ανεξάρτητα, επεισόδια ή σταδιακή εξέλιξη). Στις περιπτώσεις που η νόσος εισβάλλει με υποτροπές η διασπορά τόσο στο χώρο, όσο και στο χρόνο επιβεβαιώνεται με τη βοήθεια του νευρολογικού ιστορικού, της νευρολογικής εξέτασης και της απεικόνισης με MRI. Η διασπορά στο χρόνο μπορεί να επιβεβαιωθεί και με την ανεύρεση αντισωμάτων στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό που ονομάζονται ολιγοκλωνικές ζώνες (OligoClonal Bands – OCBs), έπειτα από οσφυονωτιαία παρακέντηση. Για την PPMS, η διάγνωση απαιτεί ένα έτος κλινικής επιδείνωσης, σε συνδυασμό με το να βρίσκονται σε ισχύ 2 τουλάχιστον από 3 κριτήρια που αφορούν MRI ευρήματα σε εγκέφαλο και νωτιαίο μυελό, και την ύπαρξη OCBs.
Θεραπεία
Τι επιλογές υπάρχουν για τη θεραπεία για την Σκλήρυνση κατά Πλάκας
Ο θεραπεία και οθεραπευτικός χειρισμός των πασχόντων απόμε Σκλήρυνση κατά Πλάκας μπορεί να διακριθεί περαιτέρω σε θεραπεία των υποτροπών, ανοσοτροποποιητική θεραπεία και συμπτωματική θεραπεία:
A) Θεραπεία των Υποτροπών της Σκλήρυνσης κατά Πλάκας
Οι υποτροπές τις νόσου αντιμετωπίζονται τυπικά με τη χορήγηση 3-5 ημερών Μεθυλπρεδνιζολόνης, 1gr ή 500mg ανά ημέρα ενδοφλεβίως, με ή χωρίς την επακόλουθη προοδευτική μείωση από του στόματος.
Β) Ανοσοτροποποιητική θεραπεία της Σκλήρυνσης κατά Πλάκας
Υπάρχουν, στις μέρες μας, αρκετές διαφορετικές θεραπευτικές επιλογές, με εξειδικευμένες ενδείξεις χορήγησης βάσει κλινικής πορείας, σταδίου νόσου, τύπου νόσου και ανίχνευσης ή όχι φλεγμονώδους δραστηριότητας. Γενικά, είναι δόκιμη η έναρξη αγωγής το νωρίτερα δυνατό. Οι διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές διακρίνονται σε 1ης και 2ης γραμμής. Η επικρατούσα λογική είναι εκείνη της κλιμάκωσης των θεραπειών (escalation) από τις λιγότερο ισχυρές, αλλά ασφαλέστερες, στις ισχυρότερες, αλλά λιγότερο ασφαλείς. Σπανιότερα εφαρμόζεται η τακτική της θεραπείας εφόδου (induction), με χορήγηση δηλαδή ενός ισχυρού φαρμάκου ήδη από την αρχή με σκοπό τον άμεσο έλεγχο μιας επιθετικής κλινικής εικόνας, που μπορεί ή όχι να ακολουθείται από αποκλιμάκωση.
Στις καθιερωμένες θεραπείες 1ης γραμμής για την υποτροπιάζουσα Σκλήρυνση κατά Πλάκας περιλαμβάνονται οι Ιντερφερόνες-Β (Avonex®, Plegridy®, Betaferon®/Extavia®, Rebif®), το Glatiramer Acetate (Copaxone®), και τα νεότερα από του στόματος Τεριφλουνομίδη (Aubagio®) και Φουμαρικός Διμεθυλεστέρας (Tecfidera®). Ως φάρμακα 2ης γραμμής (και σπανιότερα ως 1ης, ανάλογα την επιθετικότητα νόσου), χρησιμοποιούνται η Φιγκολιμόδη (Gilenya®), η Ναταλιζουμάμπη (Tysabri®), η Κλαδριβίνη (Mavenclad®), η Αλεμτουζουμάμπη (Lemtrada®) η Οφατουμουμάμπη (Kesimpta®) και η Οκρελιζουμάμπη (Ocrevus®). To τελευταίο αυτό φάρμακο έχει ένδειξη και για την PPMS με στοιχεία ενεργού φλεγμονής, ενώ η Σιπονιμόδη (Mayzent®) συνταγογραφείται στην SPMS με στοιχεία ενεργού φλεγμονής.
Γ) Συμπτωματική θεραπεία Σκλήρυνσης κατά Πλάκας
Εδώ περιλαμβάνονται φάρμακα σπασμολυτικά (Μπακλοφαίνη, Τιζανιδίνη, Βοτουλινική Τοξίνη κλπ), έναντι κόπωσης (Αμανταδίνη, Μονταφινίλη), βελτίωσης κινητικότητας (Νταλφαμπριδίνη), καθώς και αντικαταθλιπτικά, αντιεπιληπτικά, φάρμακα έναντι χρόνιου πόνου και διαταραχών ουροποιογεννητικού. Σημαντική θέση κατέχουν, τέλος, τα φυσιοθεραπευτικά και εργοθεραπευτικά προγράμματα και παρεμβάσεις (ορθωτήρες, συσκευές FES κλπ).