Τα γενέθλια του «πατέρα» της αγγειοπλαστικής

Αρχική / Άρθρα / Ευρωκλινική Αθηνών / Καρδιολογία / Τα γενέθλια του «πατέρα» της αγγειοπλαστικής
logo-group-greek

Την 25η Ιουνίου συμπληρώνονται 71 χρόνια από τη γέννηση του Andreas Gruentzig, ο οποίος οραματίστηκε και πραγματοποίησε την διάνοιξη των βουλωμένων αρτηριών της καρδιάς χωρίς χειρουργείο, στα πλαίσια μιας στεφανιογραφίας. Ο Gruentzig γεννήθηκε το 1939 στη Λειψία και σε νεαρά ηλικία μετοίκησε στην Ελβετία. Εκεί γνώρισε την τεχνική ενός Αμερικανού, του Charles Dotter, ο οποίος χρησιμοποιούσε καθετήρες αυξανόμενου μεγέθους για τη διάνοιξη βουλωμένων αρτηριών στα κάτω άκρα και θέλησε να την εφαρμόσει στις αρτηρίες της καρδιάς. Θεώρησε ότι τα αποτελέσματα θα ήταν καλύτερα αν χρησιμοποιούσε ένα μπαλόνι, που με τη διαστολή του θα επιτυγχάνει τη διάνοιξη της στένωσης. Άρχισε τις σχετικές προσπάθειες στην κουζίνα του σπιτιού του στη Ζυρίχη και το 1975 κατάφερε να προσαρμόσει ένα μπαλόνι από συνθετικό υλικό στην άκρη του καθετήρα του Dotter. Στην άλλη άκρη μπορούσε να συνδεθεί μία αντλία πιέσεως για τη διαστολή του μπαλονιού (ίδε http://www.ptca.org/archive/bios/gruentzig.html).

Η υποδοχή της νέας τεχνικής στο συνέδριο της Αμερικανικής Καρδιολογικής εταιρείας το 1976 δεν ήταν αντίστοιχη των προσδοκιών του Gruentzig. Το κλίμα άλλαξε την επόμενη χρονιά, όταν παρουσίασε την πρώτη επέμβαση αγγειοπλαστικής σε έναν νεαρό ασθενή με στένωση στην σπουδαιότερη αρτηρία της καρδιάς, τον Πρόσθιο Κατιόντα, που προοριζόταν για μπαϊπάς. Η επέμβαση είχε πραγματοποιηθεί με απόλυτη επιτυχία στη Ζυρίχη στις 16 Σεπτεμβρίου 1977.

Μέχρι τότε οι άρρωστοι ζούσαν με βουλωμένες αρτηρίες και συνήθως βασίζονταν στα φάρμακα για να μπορούν να περπατούν χωρίς πόνο στο στήθος. Ως ύστατη λύση χρησιμοποιούσαν το μπαϊπάς, οπότε η βουλωμένη αρτηρία έπαιρνε αίμα από το μόσχευμα που τοποθετούσε ο χειρουργός. Χάρις στον Gruentzig μπορέσαμε να επιδιορθώσουμε την ίδια την αρτηρία, αντιμετωπίζοντας τη στένωση με το φούσκωμα ενός μπαλονιού. Βέβαια η διάνοιξη της αρτηρίας από την αγγειοπλαστική ήταν σχετικά μικρή και στις μισές περίπου περιπτώσεις είχαμε επαναστένωση, δηλαδή υποτροπή της στένωσης λίγους μήνες μετά την επέμβαση. Μπορούσαμε πάντως να έχουμε ελεύθερη ροή στις αρτηρίες στις άλλες μισές περιπτώσεις, όταν δηλαδή δεν συνέβαινε επαναστένωση.

Χρειάστηκαν δέκα χρόνια από την εμφάνιση της αγγειοπλαστικής έως την τοποθέτηση του πρώτου stent από τον Ελβετό Ulrich Sigwart. Τα stents είναι μεταλλικά ελάσματα τοποθετημένα πάνω στο μπαλόνι της αγγειοπλαστικής. Κατά την άσκηση θετικής πίεσης και τη διαστολή του μπαλονιού, το stent ανοίγει στο εσωτερικό τοίχωμα της αρτηρίας. Η παραμονή του στο τοίχωμα σταθεροποιεί το αποτέλεσμα, αντιμετωπίζοντας επιπλοκές από το φούσκωμα του μπαλονιού, που παλαιότερα οδηγούσαν τον άρρωστο σε επείγον μπαϊπάς. Με τα stent μειώθηκε στο μισό (20-30%) η πιθανότητα επαναστένωσης σε σύγκριση με την αγγειοπλαστική με μπαλόνι. Σημαντικό μειονέκτημα της μεθόδου ήταν ότι το αίμα δημιουργούσε θρόμβο μέσα στο stent σε ποσοστό 10% περίπου, με αποτέλεσμα επαπειλούμενο έμφραγμα.

Τα εύσημα για την αντιμετώπιση της θρόμβωσης των stent ανήκουν στον Ιταλό Antonio Colombo και τον Αμερικανό Jonathan Tobis, οι οποίοι χρησιμοποίησαν καθετήρα που «βλέπει» εσωτερικά την αρτηρία (ενδοστεφανιαίο υπερηχογράφημα) και παρατήρησαν ότι συχνά τα stent δεν εφάπτονταν στο τοίχωμα του αγγείου, οπότε μέρος των μεταλικών ελασμάτων παρεμπόδιζε την ροή του αίματος. Εφαρμόζοντας μεγαλύτερες πιέσεις στο μπαλόνι κατά την τοποθέτηση των stent και χρησιμοποιώντας το ενδοστεφανιαίο υπερηχογράφημα, για να επιβεβαιώσουν την καλή τους διάνοιξη, ανακοίνωσαν τον περιορισμό της θρόμβωσης στο 0,5%.

Η υπέρβαση του προβλήματος της θρόμβωσης, σε συνδυασμό με την μείωση της επαναστένωσης οδήγησαν στην ευρύτατη χρησιμοποίηση των stent. Από τα μέσα της δεκαετίας του 1990 η τοποθέτηση stent έγινε συνώνυμη με την αγγειοπλαστική, αφού σπανίως γινόταν επέμβαση χωρίς την τοποθέτηση ενός τουλάχιστον stent. Η αγγειοπλαστική με τοποθέτηση stent έγινε η συχνότερη επέμβαση καρδιάς. Η ολοκλήρωση της επέμβασης σε νοσηλεία μίας ημέρας με ιδιαίτερα χαμηλή νοσηρότητα και θνητότητα αποτέλεσε σημαντική πρόοδο σε σύγκριση με το μπαϊπάς. Η δυνατότητα επέμβασης αμέσως μετά την ολοκλήρωση της στεφανιογραφίας απλοποίησε πολύ την αντιμετώπιση, επιδρώντας ευεργετικά στην καθημερινότητα των αρρώστων.

Το πρόβλημα της επαναστένωσης όμως παρέμενε. Παρά τη μείωση της ως ποσοστό σε σύγκριση με την απλή αγγειοπλαστική, ο απόλυτος αριθμός ασθενών με επαναστένωση αυξήθηκε στα τέλη της δεκαετίας του 1990 και στις αρχές της δεκαετίας του 2000, καθώς αυξήθηκε ο αριθμός και η δυσκολία των επεμβάσεων που επιχειρούσαμε με τα stents.

Η δεκαετία του 2000 έδωσε λύση στο πρόβλημα της επαναστένωσης, χάρις στην επινόηση και επιτυχή χρησιμοποίηση stent νέου τύπου. Τα stent αυτά απελευθερώνουν τοπικά φαρμακευτικές ουσίες (φαρμακοεκλύοντα stent, drug-eluting stents), οι οποίες επιτυγχάνουν επίπεδα επαναστένωσης της τάξεως του 5% ή λίγο μεγαλύτερα, αλλά πάντα μονοψήφια ποσοστά, σε ιδιαίτερα δύσκολες περιπτώσεις.

Χαρακτηριστική της συντελούμενης αλλαγής στις επεμβάσεις καρδιάς είναι η διοργάνωση μελέτης, όπου η αγγειοπλαστική με τοποθέτηση πολλαπλών stents (πάνω από τέσσερα κατά μέσο όρο) συγκρίθηκε με το μπαϊπάς σε ασθενείς που συνήθως υποβάλλονταν σε χειρουργείο (μελέτη SYNTAX).

Τα αποτελέσματα δείχνουν ισοδυναμία των δύο μεθόδων για ασθενείς με στενώσεις μικρής και μέτριας δυσκολίας, ενώ σε στενώσεις ιδιαίτερα δύσκολες, η αγγειοπλαστική υστερεί γιατί χρειάζεται νέα επέμβαση στην διάρκεια της δωδεκάμηνης παρακολούθησης συχνότερα από το μπαϊπάς. Πάντως αρκετοί καρδιολόγοι προκρίνουν την αγγειοπλαστική και στις ιδιαίτερα δύσκολες στενώσεις, επειδή προτιμούν την επανάληψη της σε ένα ποσοστό αρρώστων με επαναστένωση, παρά να οδηγήσουν όλους τους ασθενείς στο μπαϊπάς.

Έκπληξη αποτέλεσαν τα αποτελέσματα της μελέτης σε ασθενείς με σοβαρή στένωση στο Στέλεχος της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας, τον κεντρικό κορμό που δίνει αίμα στο 80% της καρδιάς και παραδοσιακά θεωρείται αντένδειξη για αγγειοπλαστική. Και εκεί οι δύο μέθοδοι ήταν ισοδύναμες, όταν δεν συνυπήρχε εκτεταμένη νόσος των υπολοίπων αρτηριών της καρδιάς, με αποτέλεσμα να αμφισβητείται η ανάγκη του χειρουργείου στο ένα τρίτο περίπου των ασθενών με βλάβη στο Στέλεχος.

Ο Andreas Gruentzig εργάστηκε εντατικά για τη διάδοση της τεχνικής που επινόησε, αρχικά στη Ζυρίχη και στη συνέχεια στο Emory University των Η.Π.Α., αλλά δεν πρόλαβε να δεί την εξέλιξη της. Έφυγε στα 46 του χρόνια, από πτώση του μονοκινητήριου αεροπλάνου του στο Forsyth της Georgia στις 27 Οκτωβρίου του 1985, δύο χρόνια πριν την τοποθέτηση του πρώτου stent.

Το ταξίδι του καθετήρα που επινόησε συνεχίζεται με τελευταίο σταθμό τα φαρμακοεκλύοντα stent. Η αγγειοπλαστική άλλαξε θεαματικά την αντιμετώπιση των ασθενών με στεφανιαία νόσο. Υπολογίζεται ότι πραγματοποιούνται περισσότερες από 2.000.000 επεμβάσεις κάθε χρόνο. Ποτέ άλλοτε τόσοι πολλοί ασθενείς δεν απολάμβαναν τα οφέλη βατών αρτηριών με άμεσο και εύκολο τρόπο, στα πλαίσια μιας στεφανιογραφίας.

Α' ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ
  • Σπανός Βασίλειος
  • Share This